科普精粹

• 心肌病患者常合并哪些心律失常?
• 急性心肌梗死时出现频繁的心律不齐，怎么办？

1、概述

高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2：1的房室传导阻滞，表现为3：1、4：1、5：1等。高度房室传导阻滞往往是三度房室传导阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室传导阻滞相似。

2、病因

许多因素都能影响房室传导系统，最常见的是心脏器质性病变，如缺血性心脏病，心肌炎症性病变，心脏传导系统损伤等，少数见于迷走神经功能亢进、电解质紊乱及药物影响。

3、临床表现

大多数患者在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于急性广泛前壁心肌梗死或急性重症心肌炎者，则症状严重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥（发生率可达60%）、阿-斯综合征等。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

4、检查

1.房室传导比例的特点

（1）可以有各种房室传导比例一般均＞2：1。偶数比例（如4：1，6：1，8：1）比奇数比例（如3：1，5：1）多见。

（2）在出现心律失常时诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为：①窦性心律时，房室传导比例应＞2：1；②房性心动过速时，房室传导比例应在4：1以上；③心房扑动时，房室传导比例应在5：1以上。

（3）房室比例可固定或不固定固定在6：1以上者少见。

（4）房室传导比例易变在2：1房室传导或3：2文氏型房室传导阻滞，如出现隐匿性传导，则可以3：1高度房室传导阻滞形式出现。它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3：1高度房室传导阻滞，在体表心电图上是无法鉴别的。

2.下传的P-R间期

可以正常，也可延长，但大多是固定的，也可不固定，此见于P波出现在相对不应期的不同阶段（R-P间期长短不一）而使传导延缓的程度有所不同，可使P-R间期不固定；伴有隐匿性传导或超常传导亦可不固定。此外，还可出现跨越性P波传导，甚至也可见到相邻的几个下传的P-R间期逐渐延长，类似文氏现象。

3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

（1）不伴有逸搏P波的数目恰为QRS波群数目的倍数，通常为3倍或4倍。

（2）伴有逸搏逸搏多为房室交界性的。室性逸搏少见。如为连续性的逸搏心律时，P波与逸搏无关，形成不完全性房室脱节，可出现心室夺获或室性融合波。

4.R-R间期

几乎总是不规则的，因为除了个别下传搏动外，常发生交界性或室性逸搏。当有隐匿性传导和（或）意外传导（空隙现象、韦金斯基现象和超常传导）参与时，R-R间期可意外的不规则。仅当房室传导比例恒定，且无逸搏发生，R-R间期才是规则的。若不同的房室传导比例交替出现（例如2：1与4：1交替），则出现成对搏动或伪二联律。此外，室性期前收缩也使心室节律不齐。

5.高度房室传导阻滞的分型

可根据阻滞部位分为两型：①Ⅰ型大多发生在房室结水平，少数在希氏束近端阻滞。②Ⅱ型均在希氏束远端和束支部位阻滞。

5、诊断

1.根据临床病史、症状和体征

2.心电图诊断标准

（1）散在发生连续2个或数个P波因阻滞未下传心室。

（2）大于2：1的房室阻滞对于高度以上的房室传导阻滞的心电图应对P波进行逐个分析，观察P波出现的时相，如半数以上P波发生于ST段或T波顶峰前未下传心室，不能诊断为高度房室阻滞，心室率大于60次/分钟以上时，尽管几乎全部P波都不能下传心室，也不一定是高度房室阻滞，因为往往还有干扰因素在起作用。只有发生于心动周期的反应期内半数以上的P波未下传者，才可确诊为高度房室阻滞。

6、治疗

1.积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是治疗和预防本病的关键。

2.症状明显者，可使用阿托品和异丙肾上腺素。阿托品用法：每4至6小时0.5～1mg，肌注或口服；异丙肾上腺素用法：每4小时舌下含服5～10mg。发生阿-斯综合征者，可0.5mg/dl连续静脉滴注，使心室率维持于60～70次/分。

3.并发于急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤后，需安置临时心脏起搏器治疗。