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• 关节镜治疗膝关节骨关节炎的探讨

1、概述

关节软骨损伤在运动性损伤中十分常见，但由于诊断比较困难，尤其是早期确诊在常规检查中几乎不大可能，故往往被忽视而得不到及时处理。但是，无论何种软骨损伤，最终都可能导致软骨细胞的变性坏死，并遗留永久性损害，故近年来已引起重视。

2、病因

任何影响关节滑膜正常分泌或关节软骨挤压机制，有碍关节正常活动的因素均可引起关节软骨的损害。

3、临床表现

主要症状为髌后疼痛，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，后期发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。有时有关节交锁症状。

4、检查

1.体征

体征方面，主要有以下特点：

（1）髌骨磨压痛多为阳性。

（2）推髌抗阻痛阳性，将髌骨向远端推挤，同时股四头肌收缩，髌下出现酸痛为阳性。

（3）单腿半蹲试验阳性，该征是髌骨软骨病最显著而又有诊断价值的体征之一。

（4）股四头肌萎缩多较明显，尤其以内侧头更为显著。

（5）膝关节积液征中后期多为阳性，浮髌试验可助诊断。当膝关节积液量少于30ml时，可用积液诱发膨出试验查出。关节穿刺可抽出淡黄色透明液体，偶可抽出混浊的关节液。

（6）髌周指压痛髌骨软骨病并发周围软组织炎症时，用示指指甲扣刮髌周可以出现疼痛。

（7）髌后捻发音髌骨软骨软化剥脱之后，髌软骨面不平整，膝关节运动时髌后可扪及粗糙的捻发音。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致。

2.X线检查

普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的髌骨轴位片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的硬化程度、测量髌骨的某些指数，如髌骨角、髌骨深度指数、髌骨指数、槽角、叠合角等。膝关节侧位X线片可检测髌骨位置异常，正常时髌骨长度（P）与髌韧带长度（PT）相等，当PT超过P的15%，或超过1cm时，为高位髌骨。

3.MRI检查

可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。

5、诊断

主要依据临床特点结合相关影像学检查可大致诊断为本病。确诊还得依靠关节镜、手术探查等检查。

6、治疗

1.保守疗法

保守疗法为本病的基本和主要治疗方法，常用以下措施。

（1）股四头肌练习是防治髌骨软骨病最常用、最有效的方法。通过加强股四头肌力量，可增加关节的稳定性，改善髌股关节应力分布，并可防止由于膝酸痛及发软而造成的跌扑或意外伤害。常用方法如站桩，一般采用靠墙避开疼痛角度的站桩方式。也可做主动直腿抬高或负重直腿抬高练习。

（2）髌股关节粘膏支持带或护具作为保守治疗的一种重要手段，运动创伤医生经常推荐那些不愿手术的患者采用髌骨粘膏带或髌骨护具，改变髌骨的运动轨迹与接触力学，达到缓解疼痛、治疗疾病的目的。

（3）关节腔内注射选用醋酸曲安奈德或康宁克痛注射液，每周1次，短期效果较好，只能临时适用于需要参加比赛的运动员。

2.手术疗法

对保守治疗无效，症状严重的髌骨软化症病例，可考虑手术治疗。

（1）局限性软骨切除加钻孔术为目前仍较常采用的基本术式，可采用关节镜或髌前内侧或前外侧切口，显露后以刨刀削除变性的软骨，暴露软骨下骨板，用1～2mm钻头钻孔数个。本手术的目的是使来自骨内的纤维肉芽组织填补缺损软骨，最后化生成纤维软骨。钻孔也能释放骨内压，使疼痛得到缓解。

（2）髌骨重排列手术包括近端和远端重排列术。近端重排列术如外侧支持带松解术（切断髌股横韧带、髌骨下的斜束及部分股外侧肌肌腱）、股四头肌内侧头外移术（固定于髌骨背侧面的中部）。远端重排列术主要有胫骨结节抬高术，或抬高后加内移。

（3）髌骨截骨术可解除骨内高压，缓解疼痛，同时又可调整髌股关节面使之接触更协调。

（4）人工关节置换术对严重的髌股关节骨关节炎患者，可考虑采用髌股关节人工表面假体置换术治疗。

（5）软骨移植包括自体软骨细胞移植和自体骨软骨块蜂窝状移植（又称马赛克软骨移植术）。前者取患者自体软骨进行体外软骨细胞培养，用组织工程方法将培养增殖后的软骨细胞植入病灶区，再用骨膜覆盖。自体骨软骨块马赛克移植术，用特殊器械凿取膝关节股骨髁非负重区骨软骨组织，是将这些柱状的骨软骨块移植至负重区软骨，呈马赛克样镶嵌移植。以上两种方法均可在关节镜下进行。

（6）髌骨切除术仅适用于疼痛严重、影响日常生活的重症患者。

7、预后

常用非手术疗法，能缓解或减轻症状，一般预后尚好。