外伤性脑积水

1、概述

外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血患者，是造成重型脑损伤昏迷患者高病死率的重要因素之一，及时头颅CT检查可确诊，采取有效的手术治疗有望挽救患者的生命。

2、病因

脑挫裂伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞包裹蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。脑脊液循环梗阻发生在脑室系统之内，常引起一侧或双侧脑室积水，这种情况多系脑室穿通伤或脑髓质内血肿破入脑室所致，常在室间孔、导水管或四脑室出口处发生阻塞。也可因小脑幕切迹疝，脑干移位导致环池闭塞或导水管受压迫，引起脑积水；或因不适当的大骨瓣减压，严重脑膨出、移位，导致脑脊液循环受阻而伴发脑积水。

3、临床表现

外伤性脑积水因发病急缓不同，临床表现也有所不同。除原有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿等临床表现外，还表现为：

1.急性外伤性脑积水者颅内压呈进行增高，脑挫裂伤程度较严重，伤后持续昏迷或一度好转又复恶化，虽经脱水、清除血肿去骨瓣减压手术及激素等积极治疗，但意识恢复仍欠佳。患者颅内压持续升高，减压窗膨隆，脑脊液蛋白含量增加，无颅内残留或迟发血肿存在，故易误诊为迁延性昏迷或植物存活。

2.慢性外伤性脑积水者多表现为正常颅压脑积水，自伤后至出现脑积水症状平均为4～18个月，一般都不满1年。主要表现为精神症状、运动（步态）障碍及尿失禁。可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑脊液蛋白含量升高。眼底检查亦无视盘水肿等现象。

4、检查

1.CT、MRI检查

表现为脑室系统扩大，尤以侧脑室前角为著；侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿带；脑室扩大的程度甚于脑池的扩大；脑回无萎缩表现，脑沟不加宽。需要与脑萎缩相鉴别，因为严重脑挫伤、轴突损伤、脑缺血、缺氧和坏死等造成的脑萎缩也具有脑室扩大的CT影像。后者的特点是：侧脑室普遍扩大、脑沟增宽、无脑室周围的透亮水肿区。

2.放射性核素脑池造影

可表现为核素自脑池到脑室反流，最常见的为核素自第四脑室正中孔反流回脑室，脑室系统显影而蛛网膜下腔不显影，说明脑脊液的循环与吸收发生障碍。

5、诊断

严重脑外伤患者，经过及时合理的处理之后，病情虽稳定但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现时，应及时进行影像学检查，确定有无急性脑积水。另外，脑外伤后长时间出现痴呆、行动障碍、尿失禁者，应行CT或MRI检查，若发现脑室系统扩大，腰穿为正常压力，放射性核素脑脊液成像检查，对脑积水诊断亦有重要价值，根据核素在脑室内滞留的时间有助于估计脑积水的严重程度。

6、治疗

外伤性脑积水的治疗，无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术。急性脑积水的患者，如果在颅脑外伤后早期即施行颅内压监护，及时廓清血性脑脊液，可能减少后期脑积水的发生率。在疑有外伤性脑积水时，应早作影像学检查及时明确诊断，尽快施行分流手术，缓解脑积水引起的继发性脑组织萎缩。植入分流装置的方法分脑室-腹腔及脑室-心房两种，因后者不宜于分流脑脊液中含有空气、挫碎组织及血凝块和（或）新近施行脑室外引流的患者，因此外伤后脑积水较常采用的脑室-腹腔分流术。梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水均适用此术式。