消化道复发性溃疡

复发性溃疡（RU）是胃、十二指肠溃疡手术后发生的消化性溃疡，可发生在胃、十二指肠、空肠的原发部位或其他部位。胃溃疡（GU）毕Ⅰ型胃切除术后极少复发，而十二指肠溃疡（DU）毕Ⅰ型胃切除术后易发生复发性溃疡，约占所有复发性溃疡的95%。虽然迷走神经切断合并胃窦切除、毕Ⅱ重建术后十二指肠溃疡仍可复发，但其溃疡复发率在十二指肠溃疡手术中是最低的（＜1%）。不合并胃部分切除的任何类型的迷走神经切断术的溃疡复发率较高，平均在10%左右。急诊手术者溃疡复发率较择期手术者高。大多数复发溃疡发生在吻合口边缘或其远端，少数在胃。

1、概述

复发性溃疡（RU）是胃、十二指肠溃疡手术后发生的消化性溃疡，可发生在胃、十二指肠、空肠的原发部位或其他部位。胃溃疡（GU）毕Ⅰ型胃切除术后极少复发，而十二指肠溃疡（DU）毕Ⅰ型胃切除术后易发生复发性溃疡，约占所有复发性溃疡的95%。虽然迷走神经切断合并胃窦切除、毕Ⅱ重建术后十二指肠溃疡仍可复发，但其溃疡复发率在十二指肠溃疡手术中是最低的（＜1%）。不合并胃部分切除的任何类型的迷走神经切断术的溃疡复发率较高，平均在10%左右。急诊手术者溃疡复发率较择期手术者高。大多数复发溃疡发生在吻合口边缘或其远端，少数在胃。

2、病因

复发性溃疡的发生与首次手术术式选择或技术操作不当有关，也可因患者有高胃泌素血症或术后服用某些致溃疡药物有关。

1.迷走神经切断不完全

迷走神经切断术后各家报道术后溃疡复发率不一致，低的可达1.5%，高的可达30%，如此大的差异，说明与手术者技术或切断不完全有关。

2.胃切除范围不足

对于十二指肠溃疡手术，切除远端胃应达75%以上，如若胃切除范围不足60%，则术后复发率成倍升高。因为胃切除范围不够，残留壁细胞过多，使胃酸仍处于高分泌状态。

3.胃窦黏膜残留

胃窦黏膜能分泌胃泌素，如手术术式的选择致胃窦黏膜残留，G细胞分泌大量胃泌素，致使溃疡复发。如行Bancrart手术时胃窦黏膜剥离不够彻底则引起复发性溃疡。

4.空肠输入袢过长或碱性肠液转流

距屈氏韧带越远的空肠,其抗酸能力越差，如空肠输入袢过长，则易致吻合口空肠侧溃疡。此外，如行输入袢与输出袢之间的侧相吻合或行Rotx-en-Y胃空肠吻合术时，因碱性胆汁和胰液被转流，也容易并发吻合口空肠侧溃疡。

5.胃潴留

迷走神经干切断术后或选择性胃迷走神经切断术后，由于胃张力低下并发胃潴留，则胃壁扩张刺激胃窦部黏膜G细胞不断释放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下层中的肥大细胞释放组胺，导致胃酸分泌增加。

6.其他

如患者在术前就有高胃泌素血症，如胃窦G细胞增生症、胃泌素瘤、多发性内分泌瘤Ⅰ型、甲状旁腺功能亢进等可致胃泌素水平增高。另外，术后病人长期服用致溃疡药物如激素、阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等也是溃疡发生的原因。

3、临床表现

复发性溃疡发生的时间多在术后半年至数年内发生，但有的病人可在术后短期内或迟至十几年后才发生。疼痛仍是复发性溃疡的主要表现。疼痛较重但部位常与术前不同，可在中腹、左腹部、上腹部、下腹部、背部节律性消失，食物或抗酸剂缓解作用不明显。常伴有恶心、呕吐等症状，多为吻合口水肿、痉挛或幽门管、十二指肠球部出口梗阻等引起。

4、检查

1.实验室检查

（1）胃液分析溃疡术后患者基础胃酸分泌量测定（BAO）＞5mmol/h，最大胃酸分泌量测定（MAO）＞15mmol/h，则提示溃疡复发，如BAO增加而MAO不增加则说明壁细胞处于高分泌状态，可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血症的病因。若MAO增高而BAO不增高，说明壁细胞总数仍存留较多，胃切除范围不够。行迷走神经切断术后，BAO＞2.0mmol/h或MAO＞15mmol/h，则提示迷走神经切断不完全。

（2）胃泌素测定血清胃泌素＞500ng/L则可能为胃泌素瘤、胃窦部G细胞增生症或胃窦黏膜残留，须进一步做钙激发试验或促胰液素激发试验。如血清胃泌素＞1000ng/L则可确诊为胃泌素瘤。

（3）血清钙测定以除外甲状旁腺功能亢进多发性分泌肿瘤Ⅰ型综合征。

（4）核素扫描胃黏膜可摄取和分泌99mTc。如十二指肠残端有残留的胃窦黏膜，经静脉注射99mTc，在相应区域即出现放射性浓集，其特异性达100%。

（5）刚果红试验刚果红可于术前或术中局部应用，如迷走神经切断不全，相应部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3时，则刚果红即转为蓝黑色。

（6）假餐试验是检测迷走神经切断是否完全的一种较好的办法。

2.其他辅助检查

（1）胃镜检查对诊断有重要意义，它可明确地作出胃炎与溃疡的鉴别诊断。但在施行BillrothⅡ式手术或胃空肠吻合术后发生于吻合口空肠侧的溃疡常不易被发现，须仔细观察，最好选用侧视型内镜。

（2）X线检查上消化道钡餐造影检查对复发性溃疡之诊断不如对胃或十二指肠溃疡的诊断可靠。一般认为仅有50%左右的准确率，因此钡餐造影检查阴性，并不能排除复发性。吻合口溃疡在钡餐造影检查时并不一定出现龛影，有时可根据吻合口的压痛和激惹即可做出诊断。

5、诊断

消化性溃疡术后发生的无规律性的腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，或发生腹痛、腹泻、消化不良、嗳气或出血等症状，结合上述检查即可诊断。

6、鉴别诊断

诊断复发溃疡前首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物；排除其他术后并发症和恶性病变。

7、并发症

复发溃疡并发出血的概率为50%～60%，出血量多较大而致命。穿孔的发生率1%～5%。更多见慢性穿透，穿入结肠可引起胃-空肠-结肠瘘，发生率约10%，此时多有腹痛、腹泻、消化不良、嗳气，时有粪便臭味或呕吐时含粪渣，病人可很快消瘦。

8、治疗

1.药物治疗

先行H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂治疗。加用抗幽门螺杆菌抗生素，如四环素、甲硝唑、铋剂三联抗生素可降低复发率。

2.手术治疗

在药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。术式的选择应个体化，根据首次术式并结合病因合理选择。

9、预防

1.因人而异，适度锻炼，循序渐进。不宜在饭后进行剧烈运动，也不应在剧烈运动后立即进食。

2.避免进食对胃有刺激的食物或药物。