室性并行心律及室性并行心律性心动过速

1、概述

室性并行心律是指在主导心律（通常是窦性心律）之外，心室同时存在一个或多个自律性增高的异位起搏点，有保护性传入阻滞，及间歇性传出阻滞时表现的室性早搏。异位起搏点维持一独立的，不受主导心律侵犯的固定频率。心电图表现为室早配对间期不同，且室性异位搏动之间存在着最大公约数，可出现室性融合波。室性并行心律占并行心律的60%，＞60次/分钟为室性并行心律性心动过速，较其他并行心律性心动过速多见。

2、病因

1.器质性心脏病

器质性心脏病占绝大多数，以50～70岁发生率最高，大多数患者年龄在60岁以上。以冠心病心肌梗死、高血压性心脏病最常见，其中半数以上患者有心力衰竭，急性心肌梗死时室性并行心律占1.7%，多见于发病24小时内，可间断地出现达数小时，药物容易控制，系良性心律失常。并行心律也可见于心肌病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。室性并行心律比室上性并行心律伴发心脏病的发生率高。房性并行心律健康人发生较多。

2.少见的病因

如尿毒症、低钾血症、淀粉样变、白血病、硬皮病、亚急性细菌性心内膜炎、肾炎等。洋地黄中毒不会引起室性并行心律。

3.其他病因

有少部分的并行心律见于健康人，有人于运动后或吸烟后出现并行心律。无器质性心脏病中青年人出现并行心律性室性心动过速更多见，占绝大多数。过度疲劳、情绪变化、失眠等为常见的诱因，提示并行心律性室性心动过速的产生，可能与自主神经功能失调或体液因素有关。在心脏置入性起搏器的临床应用中不少起搏性心律失常属于并行心律的范畴。

4.小儿病因

小儿并行心律多不伴有器质性心脏病。大多是良性心律失常，也不易发生室性并行心律性心动过速。年龄在2天～14岁的患儿中，急性病毒性心肌炎占绝大多数，急性肾炎及其他疾病占极少数，不明原因者占少数。多以精神紧张、过度疲劳等为诱因。

3、临床表现

并行心律的患者通常无症状，频发的并行心律或并行心律性心动过速的患者可有心悸、心慌、胸部压迫感等症状。也常有过度疲劳、超负荷工作、情绪变化、过度紧张、失眠等诱因。经休息、镇静、去除诱因或服用一般的抗心律失常药，迅速得到控制。具有原发疾病的症状和体征。

4、检查

1.心电图表现

即并行心律的三条诊断标准：

（1）联律间期不固定如果异位期前收缩的联律间期不固定，长短不一，相差大于0.08s时（也有人提出大于0.11s），都应疑及并行心律。

（2）各期前收缩间期等于并行心律的异位搏动周期长度的倍数即最短的异位搏动间期与较长的异位搏动间期之间的关系存在着长间期是最短间期的整数倍数关系，或所有的异位搏动间期有一个最大公约数，其中最短的异位搏动间期或最大公约数，即为并行心律的异位周期。但当异位搏动很少，则求公约数法易发生错误，所以这一标准只有在最短联律间期明显小于最短异位周期长度的前提下才有意义。

（3）融合波当并行心律和基本心律发出的激动同时到达心脏时，各自激动心室的一部分，则产生室性融合波。当在心电图上发现融合波，而未见其他心律失常时应想到并行心律的可能。

2.室性并行心律心电图特点

（1）室性并行心律典型心电图特点①各室性异位搏动的联律间期不固定。②任何两个邻近的室性异位搏动之间的时距相等，或相互存在倍数，或存在最大公约数关系。③易发生室性融合波。④频率30～60次/分钟，以30～40次/分钟多见。＞60次/分钟为室性并行心律性心动过速。

（2）室性并行心律典型心电图的详细描述①室性并行心律的室性期前收缩特点室性并行心律的异位搏动称室性期前收缩，其QRS波形态相同，呈单源性。②联律间期由于室性并行心律与窦性心律无关，因此并行心律性室性期前收缩的联律间期不等，可相差大于0.08秒。③室性并行心律伴传入阻滞和传出阻滞其类型和房室传导阻滞相同，也分为一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度传导阻滞和超常传导。④多数室性并行心律不能逆传至心房所以不影响窦性心律，其代偿间歇系完全性的；当窦性心律减慢时，则可插入性室性期前收缩形式出现：如室性并行心律能逆传至心房，则可以形成房性融合波；如室性并行心律的激动逆传入心房并侵入窦房结，则可使窦房结激动重建节律，其代偿间歇为不完全性。当室性并行心律的周期长于窦性周期而短于其后的代偿间歇，则室性并行心律会连续两次控制心室，第1次以期前收缩形式出现，第2次以逸搏形式出现。⑤室性并行心律的室性异位搏动根据其心电图的表现应给予定位诊断。

3.室性并行心律性心动过速的心电图特点

室性并行心律性心动过速典型心电图特点：①连续出现3次或3次以上的室性异位搏动，QRS增宽、畸形。②心动过速起始于联律间期不等的室性异位搏动。③异位搏动频率加速，多为60～150次/分。④最短的联律间期/最短室性异位搏动周期，长度＜0%。⑤室性并行心律性心动过速的停顿间期是室性并行心律性心动过速周期的整数倍数。

5、诊断

根据临床表现和心电图改变特点，可明确诊断。

6、鉴别诊断

1.当室性并行心律性心动过速无传出阻滞时（呈1：1传导），频率快速而规整，应与期前收缩性室性心动过速（频率＞120次/分钟）鉴别。

2.与加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速，频率为70～130次/分钟）的鉴别。

7、治疗

1.并行心律的治疗

正常人出现房性或交接区性并行心律，如无明显症状，可不需要治疗。当出现室性并行心律、症状明显的房性或交接区性并行心律，则可选用镇静剂（如地西泮、艾司唑仑等）或相应类型的过早搏动药物，如美西律（慢心律）口服；或普罗帕酮（心律平）。

2.并行心律性室性心动过速

如无症状可不必治疗。有症状的并行心律性室性心动过速，适当选用美西律（慢心律）或普罗帕酮（心律平）口服治疗或静脉滴注或推注利多卡因或用普鲁卡因胺加入5%葡萄糖液内静脉滴注。增加传导阻滞比例，即可使并行心律性室性心动过速立即或短时间内消失或转为偶发并行性室性期前收缩。

3.并行心律与洋地黄的关系

洋地黄治疗过程中出现的室性期前收缩往往是洋地黄中毒引起的，而并行心律则属于非洋地黄中毒性心律失常。当并行心律合并心力衰竭时，用洋地黄控制心力衰竭，心脏状况改善后，室性并行心律失常消失。