低位直肠癌的预防性肠造口：做还是不做？

随着对盆腔局部解剖的深入了解和腹腔镜双吻合术的发展，全直肠系膜切除术(TME)已逐渐成为中低位直肠癌的标准手术。然而，由于TME手术后吻合口血供问题以及许多患者术前接受新辅助放疗和化疗的事实，低位直肠癌TME手术后易发生吻合口瘘，已成为低位直肠癌根治术后最主要的并发症。文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生率为2.8% ~ 11.0%。

一些学者认为吻合口瘘和预防性造口之间没有直接关系。预防性造口不能降低术后吻合口瘘的发生率，预防性造口可能导致造口相关并发症，需要再次手术接受造口，增加住院费用，这是过度治疗。

另一部分学者认为吻合口瘘与预防性造口直接相关。在对中低位直肠癌进行手术时，外科医生会为他认为吻合口瘘风险较高的患者采取预防性造口，但不会为吻合口瘘可能性较小的患者采取预防性造口，这使得在进行预防性造口的患者中，吻合口瘘的可能性客观上显得更大。

严格设计的随机、前瞻性和对照研究的结果对评估两者之间的关系至关重要！Matthiessen等人对低位直肠癌手术中吻合口漏和预防性造口之间的关系进行了RCT试验。结果表明，造口组(116例)和非造口组(118例)吻合口瘘发生率分别为10.3%和28.0%，非造口组再次手术率明显高于造口组。

Chude等人将256例接受低位直肠癌前切除术且吻合口距肛门边缘小于5cm的患者随机分为造口组和非造口组，根据是否进行预防性小肠袢造口。两组吻合口瘘的发生率分别为2.2%和10.0%。上述研究强烈建议低位和超低位直肠癌前切除术中常规预防性造口。近年来，3篇文章也总结了低位直肠癌术后预防性造口与吻合口瘘的关系。该结果也支持预防性造口在低位直肠癌前切除术中的常规应用。

预防性造口可分为结肠造口术和回肠造口术。与结肠造口术相比，回肠造口术具有感染少、护理方便、血供好、接受后小肠吻合口易愈合等优点，应优先采用回肠造口术。我们中心多年的临床实践表明，末端回肠双腔造口术具有以下优点:

(1)基本完全分流，达到预防造口的目的；

(2)远端造口是开放的，以便于术前肠道准备；

(3)小肠血供丰富，吻合口回输后愈合快，不易发生肠吻合口瘘；

(4)远端回肠双腔造口术无需寻找远端肠道，手术时间短，出血少，创伤小，术后不易引起粘连性肠梗阻。因此，在临床实践中，我们都采用末端回肠双腔造口术，距离回盲部20厘米。