极限家排个人申请信息表

欢迎参加极限家族系统排列成长疗愈，以下内容请认真填写，部分资料可以电话问长辈亲人核实再填

Q1：姓名

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Q2：性别

男

女

Q3：年龄

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Q4：手机号码

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Q5：婚姻状况

单身

已婚

离异

再婚

Q6：微信号

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Q7：QQ号

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Q8：父亲姓名

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Q9：母亲姓名

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Q10：爷爷姓名

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Q11：奶奶姓名

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Q12：外公姓名

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Q13：外婆姓名

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Q14：13岁之前和自己一起生活，当前 健在 的主要家庭成员有：

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Q15：已婚人士需把伴侣家族情况按本表格另填写一份，以实现家族的全部变化。参加极限家族系统排列的人员需在之前做信息资料准备，事先了解下列信息，这将有助于疗愈的进行。（以下内容属于个人信息保密范围请放心填写）

Q16：13岁以前一起生活过的家庭成员有哪些？

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Q17：13岁前个人幼年时期是父母看护抚养或由其它长辈抚养及主要抚养人？

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Q18：个人幼年时期是否有过重大疾病？

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Q19：个人幼年时期的最痛苦的记忆印象是什么？

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Q20：自己和哪位亲人关系最近及原因？

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Q21：自己和哪位亲人关系最疏远及原因？

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Q22：3年内个人身体健康状况如何是否有慢性或较为严重的疾病？

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Q23：日常身体不舒适的部位和慢性疾患有哪些？（例如时常肩膀酸痛，女性妇科不适等）

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Q24：个人当前最迫切面对解答的问题是什么？

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Q25：通过极限家族系统排列获得改善的期望结果

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Q26：当前的主要负面情绪有哪些？

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Q27：家族里是否有人早逝、早夭？

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Q28：年幼时，双亲是否有人过世？

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Q29：单行填空

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Q30：父母（爷爷奶奶，外公外婆）是否为彼此的第一任关系？（指是否之前有结婚、订婚、关系密切的情人）

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Q31：父母及个人（爷爷奶奶，外公外婆）是否有未出世的小孩，例如：流产、堕胎。

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Q32：是否有家庭秘密（如成员被排除在外、遗产分配不均、占有他人财产等）

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Q33：是否有犯罪事件的家庭成员（如杀害、被杀、伤害与被伤害的行为等）

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Q34：家族中是否有重大疾病、行动障碍或成瘾习惯（如毒瘾、酗酒、赌博等）

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Q35：是否有精神病、自杀、暴力、意外伤亡等事件的家庭成员

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Q36：是否有移民的家庭成员

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Q37：是否有当兵参军或从事军工职业的家庭成员

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Q38：是否有长期患病丧失劳动的家庭成员

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Q39：是否有从事计划生育的家庭成员

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Q40：是否有从事贩售毒品从事情色行业等有危害性的家庭成员

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Q41：如有其它家族事件请在下面输入

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Q42：极限家族系统排列的效应以及躯体反映a)极限家族系统排列进行中个人躯体反映胸闷，不适，眩晕，乏力，疼痛等，情绪反映愤怒，悲伤，失落，情感退行等反映属正常现象；b)极限家族系统排列后7—21天个人会有明显的情绪起伏和心灵不适感，身体乏力虚无感属成长转变阶段；c)极限部分人员进行家族系统排列过后，家庭矛盾压力会增加，个人需积极面对现实，积极处理面对问题；d)极限家族系统排列对于个人情绪情感类问题转变最为明显，同时也会间接影响个案的周遍关系人；慢性病痛重大疾病有辅助作用；e)极限家族系统排列进行后少数人潜在躯体疾病会变明显，有利及早发现及早就医治疗；

Q43：注意事项与免责声明1，极限家族系统排列属于心灵潜意识画面现象，与现实客观事实不尽相符，部分人会有认知偏差，只适用于心灵方面的成长与主观意识的调整；2，因自然天气，人为影响，网络故障等不可抗拒力因素造成家族系统排列无法进行，排列将停止改日进行；3，极限家族排列导师提供有关心灵方面的指导，不参与个人家庭纠纷；4，孕妇，严重心脑血管患者病后身体虚弱者不适合参加极限家族系统排列；5，极限家族系统排列属于心灵成长范畴，不能代替医药治疗；6，极限家族系统排列影响强烈峰值期7—21天个人观念波动较大，不适合做投资，离婚等重大事件抉择；