无偿献血认知及态度调查问卷
衷心感谢您对无偿献血工作的支持，打开微信扫一扫下面的二维码，可能有您需要的部分答案哦~
Q1：问卷来源
微信
网站
书面
Q2：书面问卷编号
____________
Q3：您的性别：
(1)男
(2)女
Q4：您的年龄：周岁
____________
Q5：您的民族：
(1)汉族
(2)其他民族
Q6：您的学历：
(1)硕士及以上
(2)本科
(3)大专
(4)高中或职校
(5)初中
(6)小学及以下
Q7：您现在居住的地方属于：
(1)大城市
(2)中小城市
(3)乡镇
(4)农村
Q8：您出生的地方属于：
(1)大城市
(2)中小城市
(3)乡镇
(4)农村
Q9：您的婚姻状况：
(1)已婚
(2)未婚
(3)离异
(4)其他
Q10：您现在的工作：
(1)生产、运输业
(2)服务业
(3)商业、金融业
(4)学生
(5)教育/研究
(6)医药卫生
(7)农业，渔业和林业
(8)军人
(9)国家机关
(10) IT业
(11)其他
Q11：您的月收入？
还没有收入
2000以下
2000~3000
3001~5000
5001~6000
6001以上
Q12：您最常用的社交工具：
(1)QQ
(2)微信
(3)微博
(4)易信
(5)其他
Q13：您是否有过接受输血的经历：
(1)没有
(2)有
Q14：您的献血经历：
(1)尚未献过血
(2)1次
(3)2次以上
Q15：如您之前有过献血经历，您最近一次献血是：
(1)个人志愿无偿献血
(2) 因上级要求而献血
(3) 有亲友需要输血而不得不互助献血
(4)其他
Q16：以下是您周围的人对无偿献血的一些态度，请在您认为合适的选项
| 没有 | 1-5 | 5-10 | 超过10 | |
| 1) 曾经参加过无偿献血 | ||||
| 2) 多次参加过无偿献血 | ||||
| 3) 向您宣传过无偿献血的必要性 | ||||
| 4) 认为无偿献血是一件很光荣的事情 | ||||
| 5) 阻止您参加无偿献血 | ||||
| 6) 如果您去献血，会觉得您太傻了 |
Q17：您从哪些途径了解过无偿献血信息？
(1) 电视、广播、报刊、网络等媒体宣传
(2) 街头献血屋和献血车的宣传
(3) 单位、学校举办宣传讲座
(4) 家人、朋友的经历
Q18：您所感兴趣的献血激励措施是什么？
(1)享受免费用血政策
(2)给予宣传、表彰
(3) 赠送纪念品
(4)告知血液检验结果
(5)血液能救助他人
(6)其他
Q19：您认为现行临床用血收费
(1)偏高
(2)偏低
(3)合理
(4)不知道
Q20：您知道江苏省地区献满多少毫升就可以终身免费用血吗？
(1)1200ml
(2) 1000ml
(3)800ml
(4)不知道
Q21：您知道两次献全血的间隔应该为多久？
(1)1年
(2)6个月
(3) 3个月
(4)不知道
Q22：您了解机采血小板捐献吗？
(1)了解
(2)不太了解
(3)不了解
Q23：您了解献血前的注意事项吗？
(1)了解
(2)不太了解
(3)不了解
Q24：您了解我市哪里可以献血吗？
(1)了解
(2)不太了解
(3)不了解
Q25：下面关于无偿献血行为的看法，请选择您同意的选项
| 完全不同意 | 基本不同意 | 基本同意 | 完全同意 | |
| 1） 看到无偿献血相关的信息，我会主动关注 | ||||
| 2） 我国许多地区处于严重缺血的状态 | ||||
| 3） 许多手术会因为血源的缺乏而推迟 | ||||
| 4） 献血让我感觉到自己身体健康 | ||||
| 5） 献血能够促进新陈代谢 | ||||
| 6） 看到别人献血的时候，我也有献血的想法 | ||||
| 7） 献血让我感觉到自己能够帮助别人 | ||||
| 8） 如果我不献血，没什么人会献血了 | ||||
| 9） 献血对我来说是一种应尽的责任 | ||||
| 10） 献血只是我个人行为，不需要过多思考 | ||||
| 11） 如果我想献血，我很快就能做到 | ||||
| 12） 参加无偿献血让我认识新朋友 | ||||
| 13） 参加无偿献血能得到很多人的赞扬 | ||||
| 14） 如果我想献血，我能克服相应的困难 | ||||
| 15） 我去献血是因为我和家人以后能免费用血 | ||||
| 16） 参加无偿献血能获得一次免费的血液检查 | ||||
| 17） 在纪念日献血会使得这个日子更加有意义 | ||||
| 18） 我去献血的主要原因是可以得到物质上的回报 | ||||
| 19） 我的家人不赞成我去献血 | ||||
| 20） 我担心我的血会被用来盈利 | ||||
| 21） 献血会使我周围的人对我说三道四 | ||||
| 22） 参加无偿献血会占用我工作或学习的时间 | ||||
| 23） 等到我献血满足终生免费用血标准后，我就不会再献血了 | ||||
| 24） 献血可以使我保持一种健康的生活方式 | ||||
| 25） 我献血完全是出于冲动或好奇 | ||||
| 26） 我之前不去献血是因为我不了解无偿献血 | ||||
| 27） 献血会影响到我的身体健康 | ||||
| 28） 如果大家都不献血，等到我和家人需要用血的时候将会无血可用 |
Q26：下面是关于献血过程中您的一些感受，请选择您同意的选项
| 完全不同意 | 基本不同意 | 基本同意 | 完全同意 | |
| 1） 采血的器具都是一次性的，不会传播疾病 | ||||
| 2） 血液检测不合格会使我感到焦虑 | ||||
| 3） 采血针头会让我觉得恐惧 | ||||
| 4） 看见血液流出会让我觉得害怕 | ||||
| 5） 采血过程会使我感到疼痛 | ||||
| 6） 采血工作人员的良好服务会缓解我的紧张 | ||||
| 7） 我担心在献血过程中不能享受到良好的服务 |
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