未成年人受伤害情况调查问卷

感谢你能参加本次答题！中小学生是伤害发生的高危人群。因此我们想了解一下你(或你的孩子)在学习和生活中是否曾受过伤害及其情况（本次调查不记名，我们保证对您所填的内容保密。）谢谢！

Q1：你的年龄是

0~6岁

6~12岁

12~18岁

Q2：性别

男

女

Q3：你的性格属于哪种类型？

开朗，乐观

比较内向

多愁善感，忧郁

其他

Q4：你认为导致你性格形成的重要原因来自于

家庭

学校

社会

朋友

其他

Q5：过去一年你和你父母一起生活吗？

是（跳到第八题）

不是

Q6：如果您不是和您父母一起生活，原因是？

父母离异

父母在外地工作

其他

Q7：你的家庭是否相处和睦

是，还不错

一般

不是

Q8：父母有没有对你实施过家庭暴力？

有，经常

偶尔

从来没有

Q9：你认为你学校的教育方式如何？

挺好的

一般

不好

Q10：在学校里你受过伤害吗？

有

没有

Q11：如果有，是什么？（多选)

被老师体罚或变相体罚

被同学欺负或勒索

被校内人员辱骂

其他

Q12：您认为所在学校的哪些制度存在隐患

学校门卫制度

食堂制度

宿舍管理制度

教师值班制度

没有隐患

Q13：你认为现在的社会状况对未成年人的健康如何？

不错

一般

不好

Q14：你认为现在的社会状况有什么不足？（请注明)

____________

Q15：你在社会生活中是否遇过不公平待遇?（如果有，请说明情况）

____________

Q16：您是否接到过诈骗信息或骚挠电话

很频繁

偶尔

基本没有

Q17：您本人或您身边发生过几次人身伤害事故(从小到现在)？

0

1~5

5~10

10次以上

Q18：您认为学校安全教育应从哪些方面加强[多选题]

学校安全

家庭安全

交通安全

自然灾害防范

性侵害防范

自我防卫技能的培养和训练

Q19：您认为掌握—定的紧急自救和互救知识对您处理突发事件有帮助吗

有很大的帮助

有点帮助

不知道