视网膜动脉阻塞

视网膜*动脉为终末动脉，它的阻塞引起视网膜急性缺血，视力严重下降，是导致盲目的急症之一。睫状血管系统彼此有交通，故阻塞性疾患不多见。如果眼动脉发生阻塞，则其分支视网膜*动脉和睫状后动脉缺血，使视网膜内层和外层营养全部断绝，其致盲率更高，后果更严重。其特征有三：视力突然丧失；后极部视网膜呈乳白色混浊；黄斑区有樱桃红点。

1、概述

视网膜*动脉为终末动脉，它的阻塞引起视网膜急性缺血，视力严重下降，是导致盲目的急症之一。睫状血管系统彼此有交通，故阻塞性疾患不多见。如果眼动脉发生阻塞，则其分支视网膜*动脉和睫状后动脉缺血，使视网膜内层和外层营养全部断绝，其致盲率更高，后果更严重。其特征有三：视力突然丧失；后极部视网膜呈乳白色混浊；黄斑区有樱桃红点。

2、病因

视网膜动脉阻塞的原因可主要归纳为栓塞、动脉管壁改变与血栓形成、血管痉挛或以上因素的综合。临床上，90%患者都能查出一些有关的全身情况。青年患者动脉阻塞性疾病多与偏头痛、凝血机制异常、外伤、心脏病、镰刀细胞血液病及眼部异常，如视乳头埋藏玻璃疣及视乳头前动脉环有关。

3、临床表现

视网膜*动脉完全阻塞时，视力即刻或于几分钟内完全消失。部分患者有先兆症状，无痛性一过性失明，数分钟后可缓解。反复发作数次后忽然视力急骤而严重下降。多数眼的视力降至眼前手动或数手指。视野颞侧周边常保留一窄区光感。约有4%的患者为无光感，瞳孔散大，直接对光反应消失。这种无光感的眼，除视网膜*动脉阻塞外，可能还合并睫状循环阻滞与视神经的血供障碍。

4、检查

1.视网膜动脉阻塞的荧光血管造影

表现为：

（1）*动脉阻塞时视网膜动脉充盈迟缓，小动脉呈钝形残端，黄斑周围小动脉呈断枝状,“前锋”现象明显；分支动脉阻塞时，血流在分支的某一点中断或逆行充盈（阻塞动脉远端的染料灌注早于动脉阻塞点的近端），后期阻塞点具有高荧光。

（2）充盈迟缓视网膜动脉完成循环时间在正常约为1～2秒。而在受阻动脉可延长到30～40秒。

（3）黄斑周围动脉小分支无灌注数日后造影可见动脉血流重新出现。

（4）广大视网膜毛细血管床无灌注视网膜动脉充盈缓慢。视乳头表层辐射状毛细血管向乳头外延伸。

2.眼电生理

表现为ERG的b波下降，a波一般正常。

视野改变与动脉阻塞的部位有关。*动脉阻塞在颞侧可以查出小岛状视野。分支动脉阻塞可以有相应区域的视野缺损。如果有睫网动脉，可以保留有*视力/视野。

5、鉴别诊断

1.前部缺血性视神经病变

常双眼先后发病，眼底表现为视乳头水肿明显、视力轻度或中度降低，视野典型损害为与生理盲点相连的弧形暗点。

2.眼动脉阻塞

视功能受损更严重，视力通常光感或无光感。眼压降低，视网膜水肿更严重，可以没有黄斑区“樱桃红色”。

6、并发症

1.视网膜出血

视网膜出血并非视网膜动脉阻塞的典型改变。偶尔有小出血点，特别是位于视乳头附近，多半由于毛细血管缺氧而渗漏所致。如果出血较多，则应考虑合并有视网膜*静脉阻塞。

2.继发性青光眼

近来文献报道，新生血管性青光眼的发病率为15%～20%。可能是由于长期视网膜低灌注，缺血，缺氧有关。或者合并静脉阻塞，颈动脉狭窄等。

7、治疗

治疗原则是紧急抢救，争分夺秒。对发病时间较短者应按急诊处理，发病48小时内处理最好，否则治疗效果不佳。

1.降低眼压使动脉灌注阻力减小

可采取按摩眼球，至少1分钟，使眼压下降，或作前房穿刺，也可口服或静脉注射乙酰唑胺等。

2.吸氧

吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，可增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，从而缓解视网膜缺氧状态并可扩张血管白天每小时吸氧1次，每次10分钟；晚上每4小时1次。

3.血管扩张药

急诊时应立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含化硝酸甘油。球后注射妥拉唑林，每天或隔天1次静脉滴注罂粟碱。也可口服菸酸，3次/天。

4.纤溶制剂

对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶制剂。静脉滴注或缓慢推注尿激酶；或用去纤酶静脉点滴。治疗过程中应注意检查血纤维蛋白原，降至200mg%以下者应停药。

5.其他

可口服阿司匹林、双嘧达莫等血小板抑制药和活血化瘀中药。

6.手术治疗

导管技术联合溶栓药物动脉内注射以及玻璃体切割联合视网膜*动脉直接按摩术可以及时恢复血供，提高视力。

此外，根据可能的病因降低血压治疗颈动脉病，有炎症者可用皮质激素、吲哚美辛等药物以及神经支持药物等。