失独家庭现状及需求详细调查问卷

尊敬的受访人：

您好！

我们是一家正在筹备中的公益组织，我们的服务对象是失独和孤老家庭。本问卷希望通过对您们生活现状的了解，以及国家政策、您所处社区和社区中的社会工作者对您们生活的影响，以期发现和构建更多可以帮助您走出困境获得社会支持的方法。本问卷以不记名的方式填写，绝不会把您的私人信息泄露。问卷没有对错之分，只需根据您的实际情况填写即可。感谢您的合作！并希望能为各位出一份绵薄之力！

Q1：1、您的年龄

30岁以下

31-40岁

41-50岁

51-60岁

61岁以上

Q2：2、您的性别

男

女

Q3：3、您目前的婚姻情况

有配偶，夫妻和睦

有配偶，但夫妻关系较差

无配偶，孤身一人

其他

Q4：4、您是否已经退休？

是

否

Q5：5、您的户籍所在地

城镇

农村

Q6：6、您目前的文化程度

小学及小学以下

初中

高中/中专

大学/大专

研究生及研究生以上

Q7：7、您的收入是否能满足您的日常需求？

能，各方面没有问题

一般，基本满足

稍有困难

生活艰难，难以度日

Q8：8、您的收入来源有（可多选）

自己劳动所得

自己的退休金

配偶退休金

商业养老保险所得

亲戚朋友的资助

社会保障金

Q9：9、您认为*若为您购买养老保险对您帮助大吗？

大

不大

Q10：10、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？

有

无

Q11：11、您是否有其他的经济负担？

有

没有

Q12：12、您目前身体如何？

较为健康

一般

很差

Q13：13、目前照料您的人是？

____________

Q14：14、您日常生活是否需要他人照料？

需要，非常依赖他人

偶尔需要

不需要，自己可以照顾自己

Q15：15、如果您需要他人照料，那您最希望由谁来照顾您？

保姆

原工作单位

社区服务机构工作人员

志愿者

亲戚

朋友

其他

Q16：16、您是否有医保？

有

没有

Q17：17、看病过程中最大的困难是什么？

____________

Q18：18、您是否经常会陷入沮丧、失望等消极情绪之中？

是

否（选否直接跳到24题）

Q19：19、当您失落时，您会采用一些方法来改善心情，调整情绪吗？

有

没有

Q20：20、您有烦心事一般找哪些人聊聊？

闷在心里

您的另一半

与您处境相同的人

您的邻居

您的朋友

您的同事

你的亲戚

社工等志愿群体

宗教信仰中的神灵

心理医生

其他

Q21：21、您是否有信仰的宗教？

没有

有且宗教帮助我很多

有，但是宗教对我并没有太大的帮助

Q22：22、您对于心理援助的看法是

有必要，很有用

有必要，但不现实（请填写理由：如资金问题，或是途径问题等）

没有必要，心理援助没有作用

不清楚

Q23：23、日常生活中您是否因此受到他人的不尊重？

是

否

Q24：24、您的闲暇生活是怎样安排的？（可多选）

收听电视广播节目

阅读报刊杂志

养花鸟鱼虫

上网

体育锻炼

做义工

参加同命人的聚会

其他

Q25：25、对计生委所说的“纪念树”的看法是

赞同

无所谓

不赞同

Q26：26、对其他失独父母提议的"纪念墙"的看法是

赞同

无所谓

不赞同

Q27：27、您是否还打算生养孩子？

打算

虽然还能生育，但是没有这个想法

想，但是已经不能生育了

既已经无法生育，也没有这个想法

Q28：28、您是否有领养小孩或者收留流浪儿童？

是

否

Q29：29、您是否打算领养小孩？

打算

不打算，虽然很情愿

不打算，也不愿意

Q30：30、您是否有认干儿子干女儿的意愿？

有

没有

Q31：31、您是否认识其他的失独者？

是

否，不想认识他们

否，没有途径认识他们

否

Q32：32、您是否参加过针对失独群体的活动？

是，参加过很多次

是，但是次数很少

没有参加过

Q33：33、您理想的养老方式是？

社区养老

普陀养老院养老

特殊养老院养老

其他

Q34：34、您认为有必要建立失独老人的专门养老院吗？

有必要

没必要

Q35：35、您是否接受志愿者“一对一”帮扶？

是

否

Q36：36、您认为志愿者可以为你提供哪些帮助？

定期陪您聊天，锻炼

定期为您整理房间，打扫家务

节假日给您送上祝福，与您同乐

做您的干儿子，干女儿

组织失独者集体活动

为急需帮助的失独者募集资金

从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导

其他

Q37：37、您认为理想的志愿者年龄应该是？

14-20岁

21-30岁

31-40岁

41岁以上

无所谓

Q38：38、您主要担忧哪些方面的问题？（可多选）

没有经济来源

等到年老体弱时没有人进行日常照顾

没有监护人就医有困难

没有担保人，很难进入养老院养老

精神压抑

其他

Q39：39、您更赞同以下哪些说法？

能够吃饱穿暖，我就已经很满足了

能够跟同命人在一起抱团取暖就足够了

想要获得社会的认可，我们是计划生育的功臣，应该让我和我的孩子在世界留下存在的痕迹

想要燃烧生命的余热，重拾生活的信心，如做义工，帮助更多的人

Q40：40、您对于您的情况还有些什么想要表达，或者是您有一些建议，希望您能告诉我们。（选填）

____________