科普精粹

• 阵发性室上性心动过速的治疗
• 阵发性室上性心动过速的心电图检查
• 阵发性室上性心动过速的临床表现有哪些？
• 阵发性室上性心动过速的病因？
• 阵发性室上性心动过速
• 阵发性室上性心动过速的治疗
• 得了阵发性室上性心动过速怎么办？

1、概述

由心室异位激动引起的心动过速，起始和终止突然，频率150～250次/分，规则，称为阵发性室性心动过速，也称为非持续性室性心动过速（NSVT），NSVT的定义：将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动（2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会室性心律失常专家共识），若持续30秒以上称为持续性室性心动过速。非阵发性室性心动过速（也称为加速性室性自主心律）：心率一般为55～110次/min，发作短暂，预后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常。

阵发性室性心动过速多见于严重器质性心脏病，特别是急性心肌梗死，并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死，此外见于心肌病、急性心肌炎、Q-T间期延长综合征、电解质紊乱、低血钾、洋地黄、奎尼丁、锑剂、酚噻嗪类药物中毒、低温麻醉、心脏手术及心脏导管检查过程中，偶见于无器质性心脏病者。

2、病因

心室内折返激动，心室内异位起搏点自律性增高，并行收缩和触发活动4种。

3、临床表现

阵发性室性心动过速突然发作。发作时心率不过快，无器质性心脏病者症状轻微，可仅有心悸。有器质性心脏病且心室率较快时，由于心排血量降低，常有心悸、气短、胸闷、头晕，严重时可出现晕厥、心力衰竭、心绞痛、休克，少数可发展为心室扑动或心室颤动。听诊发现心率快，150～250次/分，心律规则或有轻度不齐，心尖部第一心音响度改变及大炮音，可有第一心音宽分裂，刺激迷走神经不能终止发作。

4、检查

心电图表现：

1.连续出现3次或3次以上室性异位搏动。

2.QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒，T波与QRS波群主波方向相反。

3.如能发现P波，则P波频率比QRS波群慢，且P波与QRS波群之间无固定关系。

4.有时室上性激动可下传到心室，引起一次提早的正常QRS波群，称心室夺获。如心室夺获时室性异位激动又几乎同时激动心室，则产生室性融合波。心室夺获和室性融合波的出现是诊断室速的有力证据。

5.QRS波形态与不发作时室早的形态一致。

6.双向性室性心动过速表现为宽大畸形的QRS波群主波方向一上一下交替出现。

7.并行心律性室性心动过速为室上性心律和室性心动过速并行存在，心室率在70～140次/分，相邻两次发作的间歇期，是室性心动过速发作时最短R-R间期的整倍数，联律间期不相等。

5、鉴别诊断

1.阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导

频率常快于室速，若频率＞250/分，多见于室上速或预激综合征伴心房颤动；室上速伴差传时QRS波宽度多＜0.14s，而大多数室速则>0.14s；QRS波起始部分正常者提示室上速伴室内差异传导；室上速伴室内差异性传导时额面QRS电轴多为正常或右偏，而室速常为显著左偏；室速时V1～V6导联QRS主波全部向上或向下。

2.其他宽QRS的室上速

包括阵发性室上速伴原有束支传导阻滞，心房扑动伴预激综合征的肯氏束2∶1或1∶1前向传导等，要结合平时心电图有无束支阻滞或预激图形，有助于作出正确诊断。还可通过食管导联寻找P波来协助诊断。

6、治疗

1.药物治疗

原则：如不引起血流动力学异常，或蜕变为室颤，一般不适用抗心律失常药物。

（1）利多卡因作为首选药物，首次静脉注射，稳定后改口服药物，大剂量可致心脏传导阻滞。

（2）胺碘酮不良反应有窦性心动过缓，Q-T间期延长，甲状腺功能减退或亢进主要见于长期口服者。

（3）心律平严重心功能不全、休克、窦房结病变禁用。

（4）慢心律主要不良反应为胃肠道反应。

（5）索他洛尔严重心功能不全者禁用。

（6）补钾低血钾引起的室速，应同时补充镁盐。

2.体外除颤和消融治疗

（1）同步直流电复律药物治疗无效者，特别是在伴有明显的血流动力学障碍的情况下，可用100～200J（焦耳）同步直流电复律。

（2）射频消融治疗反复发生的顽固性室速可在电生理标测下行射频消融治疗。成功率低，容易复发。

3.体内除颤和外科手术治疗

（1）植入型心律转复除颤器（ICD）第3代ICD具有抗心动过缓起搏，低能量转复，高能量除颤，及信息储存等多项诊断与治疗功能，药物治疗无效者可选用ICD，其效果也优于射频消融和外科手术。

（2）外科手术药物难以控制，射频消融不成功者，可考虑外科手术治疗。根据心内膜或心外膜标测结果，确定室速的起源部位，然后采用局部切除术或局部冷冻术。很少使用。