免费避孕药具发放调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1：您的年龄

18-35

26-33

34-41

42-50

Q2：您的性别

____________

Q3：您的婚姻状况

未婚

已婚

Q4：您知道可以从哪些地方免费领取避孕药具（可多选）

村（居）民委员会

镇乡、街道计生办

本人所在工作单位

社区卫生服务站

医院妇产科门诊

婚登处

不知道

其他渠道

Q5：您平常所使用的避孕药具是免费的吗（选A跳转第7题）

是

不是

Q6：您获取避孕药具的主要途径是

通过自动售套机购买

自己到药店或医院购买

进行网购

其他

Q7：您选择采取的避孕措施是（最多可选两项）

避孕套

避孕药

外用药

口服药

针剂

皮埋

节育器

其他

Q8：您是否能及时领取或获得免费避孕药具

是

否

Q9：您获取避孕药具的途径时主要考虑的因素是（可多选）

质量

品牌

能较好的保护个人隐私

价格合适

方便

其他

Q10：您认为好的避孕药具发放形式应具备的条件是（可多选）

需要的时候尽快获取

获取途径具有私密性

需要有好的品质

避孕药具种类多，有可选择性

对出现的问题有专业的指导或随访

价格合理

Q11：您对免费药具发放服务满意吗

满意

基本满意

不满意

Q12：您多发放服务不满意的原因是什么

提供品种单一，不能满足需求

不能及时找到计生专干或药管员

因领取数量有限，需反复领取，太麻烦

其他

Q13：您多久领取一次免费避孕药具

一周1-3次

一个月1-3次

没有领取过

Q14：您领取免费避孕药具的原因是

有这方面的需求

免费的东西不要白不要

其他

Q15：一般都是谁去领取免费避孕药具

您自己

丈夫（或妻子）

Q16：您或您的配偶领取免费避孕药具时会感到不会意思吗

会

不会

Q17：如果免费避孕药具领取采用快递上门、快递费到付方式，您能接受吗

能

不能

Q18：如果免费避孕药具领取可以再网上提前预约时间，您会使用这项服务吗

会

不会