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• 复发性卵巢癌的诊治策略

1、概述

女性膀胱颈梗阻又称膀胱颈硬化症、Marion病或膀胱颈挛缩。是老年女性多发病。年龄越大发病率越高。若不及时诊治，晚期可致上尿路扩张、肾积水、肾功能损害的严重后果。

2、病因

女性膀胱颈梗阻的病因尚不十分清楚。

1.可能为炎症、非炎症或老化现象所致膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症所致的硬化以及老年女性激素平衡失调导致的尿道周围腺体增生等。

2.膀胱颈梗阻病变严重致排尿困难甚至尿潴留，长期会引起肾积水，产生与男性前列腺增生同样的症状和结果。

3.因局部组织的结构中发现有形成胶原蛋白的成纤维细胞而推测本病为结缔组织病。

4.先天性畸形，尤其是膀胱颈神经、肌肉结构不良：早期神经损害；阴道、尿道、膀胱颈手术后继发形成膀胱颈硬化等。

3、临床表现

本病可发生于任何年龄，以老年者居多，年龄越大发病率越高，女性患者发病率年龄多在30岁以上，且多发生于已婚生育过的妇女，在女性排尿异常疾病中占2.7%～8.0%。主要为进行性排尿困难，表现为排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥，并逐渐出现剩余尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。

4、检查

1.实验室检查

残余尿测定：可用导尿法测定和超声波测定。导尿法测定最为准确。令患者自己排尿后在无菌操作下插入导尿管，放出全部尿液即为残余尿。正常人残余尿应在10ml以下。早期梗阻残余尿少于60ml，后期可达300ml以上。超声波测量残余尿的方法很多，因膀胱形态多变，用公式计算残余尿平均误差在15%左右。常用公式是：残余尿＝上下径×左右径×0.5。残余尿量与梗阻程度呈正比。残余尿量的多少有助于治疗方法的选择。

2.其他辅助检查

（1）X线检查排尿性膀胱尿道造影术，在电视观察下进行连续摄片，可观察到膀胱充盈状态及排尿过程中膀胱收缩功能情况。或呈关闭状态完全不能开放；或呈半关闭状态不能完全开放；或是颈部提早关闭膀胱不能排空。摄取前后位、斜位照片可见膀胱颈部后唇抬高。做膀胱空气碘化钠双重造影，可显示膀胱颈如男性前列腺增生之改变。并可了解有无膀胱颈反流及程度。静脉尿路造影，可了解肾功能及肾输尿管积水情况。

（2）膀胱镜检查膀胱镜检查是确诊膀胱颈梗阻的主要方法。通过插入膀胱镜可直接了解膀胱颈受阻情况，同时观察膀胱内病变，如膀胱内小梁、小柱及隐窝、假性憩窝、息肉；膀胱颈黏膜僵硬水肿，失去弹性；三角区充血水肿、后唇突出呈堤状。若令患者作排尿动作，可观察膀胱颈部运动减弱。同时膀胱镜检查可排除膀胱结石、肿瘤等原因引起的排尿困难。

（3）尿动力学检查尿流率检查是客观评价排尿状况最有用的指标。膀胱颈梗阻的患者，可见到膀胱内压力明显升高，尿流量减少及尿流曲线的改变。但是单独靠尿流率诊断梗阻是不够的。尿流率是由膀胱逼尿肌的力量和尿道阻力共同决定的。有统计指出，最大尿流率＜10ml/s者，梗阻占88%，而＞15ml/s者，68%无梗阻。因此，为了进一步明确梗阻与否，应测定排尿期逼尿肌压力，应用排尿期压力-尿流率测定的方法是较为准确的方法。

（4）经阴道触摸膀胱颈部可感到颈部组织有不同程度的增厚，特别是尿道内留置导尿管时，颈部组织的增厚感更为明显。

5、诊断

中年以上的女性，特别是老年妇女，出现进行性排尿困难，应考虑膀胱颈梗阻的可能性。根据辅助检查，一般可确诊。

1.尿道口检查

老年患者常有尿道内阜、尿道口狭窄、尿道黏膜脱垂、尿道肿瘤等疾患应给予排除。

2.阴道指诊

膀胱颈梗阻患者通过阴道指诊触摸膀胱颈部，可感到有不同程度的增厚感，表面光滑，质中等硬度。特别是尿道内置入导尿管时，膀胱颈部增厚感更为明显。

6、治疗

（一）保守治疗

适用于症状较轻，排尿困难不明显者；无剩余尿者；无膀胱输尿管反流及肾功能损害者。主要有选择性α-受体阻滞药；经尿道膀胱颈扩张术；伴雌激素水平低下者，辅以雌激素补充疗法等。

（二）手术治疗

1.经尿道膀胱颈电切术

（1）适用人群有明显膀胱颈梗阻以及保守治疗无效者。

（2）方法切除部位从6点开始，先用钩形电刀切至膀胱肌层，切开狭窄的纤维环，然后以此点为中心半月形电切5～7点的组织。切割长度为1～2cm，深度为0.5～1.0cm。

（3）优势电切后使后尿道与膀胱三角区接近同一平面，既可达到治疗效果，又可避免尿失禁和阴道损伤造成尿漏等并发症。

2.膀胱颈Y-V成形术

（1）适用人群适用于严重的膀胱颈梗阻经尿道膀胱颈电切术治疗无效者，可与膀胱颈楔形切除术并用。

（2）方法打开膀胱后，于膀胱颈远侧约1cm处尿道前壁缝一标志，在标志近侧至膀胱前壁做倒Y形切口，各臂长2～3cm，交角恰位于膀胱颈上方，将V形膀胱瓣与切口远端创缘缝合，然后依次将膀胱颈做V形缝合。

（3）优势可清楚看到膀胱颈的病变区域、病变程度。

7、预防

本病多发生在中老年妇女，可能与雌激素水平降低，尿道阴道上皮萎缩抵抗力降低容易反复遭受感染有关。

1.长期服用少量长效雌激素，补充体内雌激素含量。

2.注意个人卫生，特别是经期和产褥期会阴部的清洁卫生。

3.切除膀胱颈后唇增生的部分其深度切至与三角区平，避免过分电灼，以免术后再次瘢痕狭窄。不要过深切断颈部括约肌致尿失禁，手术后应定期尿道扩张直至尿线粗大稳定为止。

4.增强体质，提高自身免疫力；注意劳逸结合，多参加体育锻炼；多进食富含维生素的新鲜蔬果。