A组链球菌感染

1、概述

A组链球菌（GAS）又称化脓性链球菌，是人类细菌感染中最重要的病原之一。GAS可侵及人体的任何部位，但以上呼吸道感染最常见，其次是皮肤软组织感染。GAS可引起化脓性疾病及非化脓性并发症两类疾病。GAS也是变态反应性疾病风湿热和急性肾小球肾炎的间接原因。近年来由GAS所引起的严重感染，侵袭性A组链球菌感染发病率的增长及其所致严重后果，也引起了人们对该类细菌感染更大的关注。

2、病因

病原为A组链球菌。病原菌可寄居于口腔内，在痰、渗出物等内可存活数周之久。链球菌的致病力与菌体成分及其产生的毒素和酶均有关。链球菌感染尚可经皮肤伤口传播，鼻咽部或伤口感染带有毒力的链球菌，是皮肤伤口感染的重要原因，干燥分泌物微粒或皮屑可通过空气散播或通过手或手帕间接传播。链球菌散布于空气中或污染环境和器具，也可传播该类细菌感染。产褥期感染可通过咽部带菌的助产士或婴儿室受染的婴儿传播。

目前，经链球菌污染的食品如牛奶或奶制品传播链球菌感染已甚少见。侵袭性A组链球菌感染表现为中毒性休克综合征（TSS）常危及生命。感染常发生于健康成人中，20～50岁者为多，儿童中发病亦有报道。本病可在人与人之间传播。

3、临床表现

1.呼吸道感染

（1）急性咽炎和急性扁桃体炎潜伏期一般为2～4日。起病急骤，有畏寒或寒战伴高热39℃左右，咽痛明显，吞咽时加剧。此外尚有全身酸痛、乏力、头痛等。恶心、呕吐和腹泻等症状在儿童中多见。

（2）猩红热猩红热者除具有急性扁桃体炎临床表现外，尚有皮疹等特殊表现。皮疹一般在起病后24小时内出现，尚有皮疹等特殊表现。典型的皮疹是在全身皮肤弥漫性充血发红的基础上，广泛散布针尖大小、密集而均匀的点状略微隆起的猩红色皮疹，指按后充血减退，触之有细砂样感觉，严重者可呈出血疹。

2.皮肤软组织感染

（1）丹毒临床表现为局部皮肤炎症，伴寒战、发热和明显的中毒症状。

（2）链球菌脓皮病表现为浅表皮肤感染的脓疱疮，多见于卫生条件差的2～5岁小儿或军队士兵，夏季多见。

（3）其他感染链球菌蜂窝织炎可发生在烧伤或伤口感染时；反复发作的蜂窝织炎则多发生在淋巴循环受损的病例，如丝虫病、乳房肿瘤根治手术腋下淋巴结切除者。

（4）侵袭性A组链球菌感染临床表现为中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎和肌炎、蜂窝织炎、并常伴有多脏器功能衰竭。

4、检查

1.周围血象

白细胞总数及中性粒细胞均增高，有化脓性并发症者更高，感染严重者，如TSS患者细胞分类可呈左移，猩红热者出疹后嗜酸性粒细胞可增高至5%～10%。TSS患者血小板计数起病时可正常，继而下降。

2.尿常规

高热患者可出现蛋白尿，并发肾炎时尿蛋白增加，并出现红细胞和管型，无并发症者尿液异常在热退后消失。

3.病原学检查

对急性咽炎和扁桃体炎患者病原学检查首先应作咽拭培养，如取样、培养及时及方法正确，大多患者可获阳性结果，仅约10%患者呈假阴性。

4.其他

TSS患者可出现肺功能减退，血氧饱和度降低，肝功能、肾功能减退，低蛋白血症等表现。

5、诊断

咽拭培养获阳性结果目前仍是诊断A组链球菌咽炎或扁桃体炎的“金标准”。近年来发展的快速抗原检测试验试剂药盒（RADTs）已作为咽拭培养的辅助诊断方法。当RADTs为阴性结果时，有待于咽拭培养结果以明确诊断。

6、治疗

1.急性A组链球菌性咽炎或扁桃体炎的患者应接受抗菌药物治疗，且需完成足够的疗程，以达到清除病灶内细菌的目的。

抗菌治疗药物有多种，但仍以青霉素为首选。①青霉素及其同类物：青霉素肌注；应用普鲁卡因青霉素者每日肌注。②对青霉素过敏的患者替代选用红霉素的各种制剂。③患者对青霉素过敏，但并非严重即可反应即过敏休克者，也可谨慎替代选用口服第一代、第二代头孢菌素类抗生素之一。

2.丹毒和链球菌脓疱疮的抗菌药物选用与咽炎及扁桃体炎相同。

3.侵袭性A组链球菌感染的抗菌治疗，起病时应迅速投予广谱抗菌药作为经验治疗，一旦病原菌确定，即应投予高剂量的青霉素静脉滴注，青霉素过敏者可改为第一代头孢菌素，但应除外对青霉素类有过敏性休克病史的患者。

4.除抗菌治疗外，起病初即应处于严密监护之下，常需予辅助呼吸应用、血液透析、坏死筋膜切除、脓肿引流等措施的实施。

5.中和毒素的特异性抗体等的应用尚在研究中。也有报道辅以静脉应用免疫球蛋白，有助于病死率的降低。