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• 糖尿病的饮食治疗

1、概述

糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。

2、病因

糖尿病心肌病发病原因可能为：

1.心肌细胞代谢紊乱

糖尿病患者的收缩蛋白或钙调节蛋白经蛋白激酶c（pk-c）和一氧化氮（no）等第二信使介导发生糖基化，导致其功能异常。

2.心肌细胞钙转运缺陷

心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网Ca2+泵正常，逐渐使Ca2+浓聚于肌浆网。Ca2+超负荷的心肌肌浆网可增加自发性Ca2+的释放，心肌舒张时张力增高，心脏的顺应性下降。

3.冠状动脉的微血管病变

糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。

4.心肌间质纤维化

是由于糖尿病病程较久，由糖基化的胶原沉积所致。

5.心脏自主神经病变

约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。

3、临床表现

1.充血性心力衰竭

为糖尿病心肌病的主要临床表现。

2.心律失常

可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等，主要呈各种室性心律失常。

3.心绞痛

4、检查

1.实验室检查

血糖和糖化血红蛋白明显增高，若做糖耐量试验，多数血糖高峰明显延后。血浆渗透压增高，明显超过正常范围。血液黏度增大，全血黏度（低切）≥10.00，血浆比黏度≥1.70（此项检查随实验室条件和仪器方法不同可能有差异，若做对照即可看出增高现象）。

2.辅助检查

（1）超声心动图左室舒张功能障碍。在无临床心衰表现的糖尿病患者，以左室舒张功能的异常为特征，较收缩功能异常出现早且明显。等容舒张时间延长，峰充盈率下降及快速充盈期延长，e/a比值下降，左心室舒张末内径减小。当糖尿病患者并发充血性心衰时，有心脏扩大、左室收缩运动障碍、左室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现。

（2）心电图常见窦性心动过速、st-t改变及各种心律失常，左室高电压等。

（3）X线胸片多数糖尿病性心肌病患者心脏大小是正常的，伴心力衰竭或高血压的患者可见左心室增大。

（4）心肌活检对疑诊患者可进行心内膜心肌活检，发现特征性微血管病变和（或）间质pas阳性物质沉着时有助于诊断。

（5）介入性心导管检查糖尿病心肌病患者一般有左室舒张末压（lvedp）升高，舒张末容积（lvedv）正常或增加，前者与后者的比值（lvedp/lvedv）升高，此比值反映左室僵硬度和左室舒张功能状态。另外患者每搏排出量和射血分数降低，部分患者左室收缩运动弥漫性减弱。

（6）心率变异性检测（hrv）约占50%的糖尿病患者24小时内心率变异性减弱或消失。研究表明，hrv的领域分析结果已用于预测糖尿病的自主神经受损病人的意外死亡。糖尿病患者24小时血压波动消失，即夜间的血压低谷消失，这一现象主要归因于夜间交感神经超常兴奋，可提示糖尿病患者，因心血管病变致死者尤多见于夜间的原因。

（7）心脏自主神经功能检测临床上可作为评估糖尿病患者交感神经受损的程度。自主神经病变的证据：①立、卧位试验，心率差值30mmHg（3.99kPa），舒张压下降>20mmHg（2.66kPa），伴头晕等症状；④病理检查心脏自主神经纤维减少、分段，局部有核状和球状增厚。

（8）心功能检查糖尿病心肌病其心室肌大部或全部受累，整个心室收缩能力普遍降低，心室壁顺应性降低，心肌收缩不协调。①糖尿病心肌病左心室射血分数（lvef）降低，低于正常值。糖尿病心肌细胞受损是心肌细胞收缩力下降的主要原因。②糖尿病心肌病左心室射血时间缩短，射血前期（pep）延长，pep/lvet比值增大。此值与心搏量呈负相关。左心室收缩功能下降，则pep延长，lvet缩短，其比值增大。一般认为其比值>0.40有临床意义。③糖尿病心肌病心脏舒张功能异常。根据超声心动图测定，糖尿病心肌病左心室舒张末期压（lvedp）明显高于正常。

5、诊断

糖尿病性心肌病目前尚无统一的诊断标准，以下几点可供参考：①确诊糖尿病（尤其是1型糖尿病）。②有心力衰竭的临床表现。③心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。④排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。⑤必要时行心肌活检，发现微血管病变及pas染色阳性者可确诊。⑥有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。

6、治疗

目前无特效的治疗方法，可采取以下治疗措施：

1.控制血糖

虽然尚不清楚严格的血糖控制是否改变糖尿病性心肌病的病程，仍应及时、有效地控制高血糖。

2.降血压

治疗高血压是基本治疗措施，理想的降压药有血管紧张素转换酶抑制药、钙通道阻滞剂、α1-受体阻滞剂。

3.降血脂

糖尿病患者较正常人群患高脂血症的概率高，所以有时需进行降血脂治疗。

4.抗心衰治疗

（1）收缩功能障碍以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。

（2）舒张功能障碍以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。

（3）β-受体阻滞药对糖尿病患者低血糖反应时机体的肾上腺素能反应有钝化作用，选用有内在交感反应的β受体阻滞药则无此钝化作用。由于窦性心律失常的糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损，应用影响心脏前、后负荷的药物时应慎重。

5.治疗心绞痛

应用抗心肌缺血药物治疗。

6.其他

戒烟，合并酸碱失衡及水电解质紊乱者应注意纠正。用阿司匹林、双嘧达莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性异常。