第二阶段住院期间问卷调查

产妇及主要照顾者基本资料

各位幸福的妈妈们：

您好！为了提高产妇生活质量和心理健康状况，恳请您配合完成下列调查表。您所填写的内容将绝对保密，绝对不会泄露您的个人隐私，敬请放心。谢谢配合！

Q1：以下为妈妈及宝宝的资料：1.您的电话号码

____________

Q2：2.妈妈年龄

____________

Q3：3.曾经有无不良孕产史

有( 如自然流产、早产、死胎、死产、难产、宫外孕等 )

无

Q4：4.分娩方式

顺产

剖腹产

Q5：5.新生儿性别

男

女

Q6：6.文化程度

初中及以下

高中或中专

大专或本科

硕士及以上

Q7：7.职业

无业

农民

工人

事业单位

其他

Q8：8.人均月收入

＜2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

＞6000元

Q9：9.育儿健康知识来源于(可多选)

书刊

录像

网络

父母

朋友

医院孕妇学校

Q10：10.您怀孕及产后期间，谁主要照顾您及您的孩子

丈夫

公婆

父母

兄弟姐妹

自理

其他

Q11：以下为主要照顾者资料：1.性别

男

女

Q12：2.年龄

____________

Q13：3.文化程度

小学及小学以下

初中

高中或中专

大专及以上

Q14：4.工作情况

退休或离休

请假

依然上班(请注明职业)

Q15：社会支持评定量表（SSRS）指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。

Q16：1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1—2个

3—5个

6个或6个以上

Q17：2.近一年来您：

远离家人，且独居一室。

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

和同学、同事或朋友住在一起。

和家人住在一起。

Q18：3.您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些邻居都很关心您。

大多数邻居都很关心您。

Q19：4.您与同事：

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些同事很关心您。

大多数同事都很关心您。

Q20：5.从家庭成员得到的支持和照顾

Q21：6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无任何来源。

下列来源：(可选多项)

Q22：可多选（上接第6题）

配偶

其他家人

朋友

亲戚

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它(请列出)

Q23：7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源。

下列来源：(可选多项)

Q24：可多选（上接第7题）

配偶

其他家人

朋友

亲戚

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它(请列出)

Q25：8.您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉述。

只向关系极为密切的1—2个人诉述。

如果朋友主动询问您会说出来。

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

Q26：9.您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助。

很少请求别人帮助。

有时请求别人帮助。

有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

Q27：10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动。

Q28：爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)请妈妈仔细阅读以下题目，选出一个最能反应您过去7天感受的答案。

Q29：1.我开心,也能看到事物有趣的一面

像以前一样

不如以前多

明显比以前少

完全不能

Q30：2.我对未来保持乐观态度

像以前一样

不如以前

明显比以前少

完全不能

Q31：3．当事情出错时，我毫无必要地责备我自己

大多数时候这样

有时候这样

很少这样

从不这样

Q32：4．我无缘无故感到焦虑和担心

从来没有

偶尔这样

有时候这样

经常这样

Q33：5．我无缘无故感到惊慌和害怕

经常这样

有时候这样

偶尔这样

从来没有

Q34：6．事情发展到我无法应付的地步

大多数时候都是

有时候会这样

很少这样

从不这样

Q35：7．我因心情不好而影响睡眠

大多数时候都是

有时候会这样

偶尔这样

从不这样

Q36：8．我感到难过和悲伤

大多数时候都是

有时候会这样

偶尔这样

从不这样

Q37：9．我因心情不好而哭泣

大多数时候都是

有时候会这样

偶尔这样

从不这样

Q38：10．我有伤害自己的想法

经常这样

有时候会这样

偶尔这样

从不这样

Q39：一般自我效能（GSEG）[指导语]以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况（实际感受），选择合适的选项。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

Q40：1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q41：2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q42：3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q43：4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q44：5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q45：6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q46：7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q47：8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q48：9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

Q49：10.无论什么事情在我身上发生，我都能应付自如

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确