邓某等诉中国平安保险公司保险合同纠纷案

贵州省毕节市七星区人民法院民事判决书

(2013)黔七民商初字第109号

原告邓某，男，汉族，1985年10月1日生，贵州毕节人，住毕节市七星关区x镇x村x组13号。

原告邓某某，男，汉族，1987年3月20日出生，贵州毕节人，住毕节市七星关区x镇x村x组13号。

二原告共同委托代理了张厚军(特别授权代理)，贵州圣谋律师事务所律师。

被告中国平安人寿保险股份有限公司XX支公司。

住所地：贵州省毕节市XXXX。

负责人XX，该公司经理。

委托代理人陈某(特别授权代理)该公司员工。

原告邓某、邓某某诉中国平安人寿保险股份有限公司XX支公司(以下简称：保险公司)人身保险合同纠纷一案。本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邓某、邓某某及其委托代理人张厚军，被告委托代理人陈某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，原告邓某、邓某某于2012年6月19日在保险公司为其父邓某买了一份人身保险，受益人为邓某、邓某某，各占比例为50%。投保主险为50，000.00元，意外险为200，000.00元。

2013年3月1日10点左右，被保险人XX上厕所不慎跌倒从楼梯间摔下，砸伤头部，经120救护车送往毕节市医院，无治身亡，时年49岁。保险事故发生时，原告一方当即拨打了被告公司的热线电话95511报告，可被告保险公司答复：投保人或受益人按保险合同约定，提供理赔的相关资料到保险公司申请理赔即可。保险公司从未派人到现场勘查，也未对被保险人尸体进行尸检。原告按保险合同约定向保险公司申请理赔时，被告保险公司却以被保险人系疾病死亡为由，拒绝赔付。

保险事故发生后，被告未按保险法规定的时限给付保险金，原告为维护自身合法权益，支付了12，100.00元的律师服务费。该费用应由被告承担。故诉请人民法院判决：(1)判令被告保险公司支付原告保险金250，000.00元;(2)判令被告赔偿原告损失12，100.00元;(3)本案诉讼费用由被告承担。

为支持自己的主张，原告提供了如下证据：

证据一、户籍登记证明、户口本复印件，身份忍下 复印件，用以证明：原告主体适格。被告质证没有原件核对，真实性无法判断。

证据二、保险合同，用以证明：①被告保险公司对确定保险事故性质、原因负有证明责任;②被告保险人XX在保险合同有效期间死亡，被告应按合同约定承担保险责任。被告质证对其真实性无异议，但认为达不到证明的，被保险人系因疾病身故，而非意外导致身故。

证据三、调查笔录、XXX村民委员会证明、疾病证明书、户口注销证明、120电话受理登记单，用以证明：被保险人XX死亡是发生意外摔倒砸伤头部造成的，属于保险合同约定的意外事故，被告应承担保险合同约定的保险责任。被告质证认为疾病证明书(原件在被告处)和120电话受理登记单当庭提交，被告不予质证。对于调查笔录中被调查人是当事人亲属，与本案有利害关系，不能说明就是意外死亡。

证据四、通话清单，用以证明原告已尽到了及时报案的义务，被告未履行其查勘理赔义务。被告质证对其真实性无异议，但认为原告所述“经120救护车送到医院治无效死亡”与事实不符。

被告保险公司辩称：一，原告提供的疾病证明书，说明了被保险人系疾病身故。被保险人发生保险事故时，该医院到达现场了解情况并开具了证明，说明被保险人系因上述疾病导致身亡。同时，我公司向出诊现场医生了解，如被保险人因外伤导致意外身亡，则现场医生一定会在疾病证明中有所记录，但医院出具的证明，只能说明被保险人系疾病身故。二，我公司及时履行了给付保险金义务，且本案诉讼金额应为50，000.00元，而不应是250，000.00元。原告方申请理赔，我公司及时予以办理理赔。我公司下发理赔通知书，通知客户领取50，000.00元的保险金，但客户拒绝领取，故我公司及时履行了赔付义务。现双方争议的200，000.00元附加意外险的诉讼金额有误。

被告保险公司在举证期限内提供如下证据：

证据一、保险合同，用以证明：主险为50，000.00元，意外险为200，000.00元，如发生意外身故才承担意外保险责任。原告质证无异议。

证据二、医院证明书，用以证明：被保险人无外伤记录，系疾病死亡。原告质证对真实性无异议，但达不到证明目的。医院的疾病诊断书并不能证明被保人是疾病身亡，衰竭只是人死亡的体征。

证据三：医生电话录音，用以证明：出诊医生认为没有证据证明被保人系外伤导致被保险人死亡。原告质证对出诊医生核实情况的电话录音属于证人证言，证人需出庭作证，录音是否是该医生所说无法核实。医生未对被保险人作全身检查，没有通过尸检，医生也不知道死因。

证据四、理赔决定书，用以证明：公司按合同约定理赔50，000.00元保险金，但受益人未领取。原告质证达不到证明目的。该证据系打印稿，看不出通知过原告，原告拒绝领取的证据，且保险公司只给50，000.00元，没有按合同约定的250，000.00元赔付。

本案争议焦点是：被保险人是否意外伤害导致死亡。、

综合分析原、被告提供的证据，本院认定以下事实：原、被告于2012年6月19日自愿签订了保险单号为P350000007056815的《人身保险合同》。“合同”载明：被保险人为邓某，受益人为邓某两人，各占比例为50%。投保险种有：主险鑫盛12(996)，保险期为终身，交费年限为20年，基本保险金额为50，000.00元;附加一年期短险为“附加意外08(518)”，基本保险金额为200，00.00元，投保时被保人邓某符合保险条款约定的投保条件。

2013年3月1日10点左右，被保险人XX上厕所不慎跌倒从楼梯间摔下，砸伤头部，在120救护车到达现场时已死亡，医生没有对被保人作全身检查，只作了单位检查。原告方在给被保险人邓某剃头时，发现其头部有约3公分长的伤口，伤口周围有红肿。事故发生时，原告拨打了被告保险公司的热线电话95511报告，被告保险公司未派人到现场勘查，也未对被保险人尸体进行尸检，只是告知受益人按保险合同约定，提供理赔的相关资料到被告保险公司申请理赔即可。原告按保险合同约定向保险公司申请理赔时，被告保险公司以被保险人系疾病死亡为由，拒绝赔付。原告诉来本院，请求判如所诉。

上述事实有原、被告所举之证，原、被告的陈述和证人证言在案为凭，这些证明材料已经开庭质证和本院的审查，具有证明效力，本院予以采信。原告所举之证能达到其证明目的，被告所举之证不能达到其证明目的。

本院认为：按照保险业的常见意见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案被保险人XX因上厕所不慎跌倒死亡，系意外伤害所致。原、被告双方签订的《人身保险合同》是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制规定，属有效合同，双方应当全面履行合同约定义务。原告已履行了合同约定的相关义务。保险事故发生时，原告打电话要求保险公司前去查查勘时，保险公司怠于履行出现场查勘义务。原告所举的证据能够证明被保险人邓某系意外死亡。被告提供的证据不足以证明被保人系疾病死亡而非意外事故死亡，只赔付主险鑫盛12(996)50，000.00元，拒绝赔付附加意外08(518)200，000.00元保险金。其行为已构成违约。原告要求被告支付保险金250，000.00元的诉讼请求符合原、被告签订的《人身保险合同》的约定，予以支持。原告主张律师服务费12，100.00元的诉讼请求于法无据，不予支持。依照《*合同法》第六十条第一款，《保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

一、被告中国平安人寿保险股份有限公司XX支公司在本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔付原告邓某、邓某某保险金250，000.00元。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《*民事诉讼法》第二百五十三的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费5，232.00元，减半收取2，616.00元，由被告承担。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉地贵州省毕节市中级人民法院。