科普精粹

• 丙基硫氧嘧啶治疗中会发生血管炎吗？
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1、概述

冷球蛋白是免疫球蛋白，其遇冷沉淀遇温再溶解。已知有三种不同类型的冷球蛋白：I型，是一种单克隆免疫球蛋白，通常见于骨髓增生异常，如多发性骨髓瘤和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症；II型，原发性冷球蛋白血症，冷球蛋白既包括多克隆IgG也包括单克隆类风湿因子；III型，混合的多克隆冷球蛋白，IgG和类风湿因子都是多克隆的。在过去II型或原发性冷球蛋白血症被认为是继发于EB病毒和乙肝病毒感染。然而，现在清楚认识到大多病例与丙型肝炎病毒感染有关。III型或混合多克隆冷球蛋白常见于自身免疫性疾病如红斑狼疮、干燥综合征和血液系统恶性肿瘤以及丙型肝炎病毒感染。在原发性冷球蛋白血症中，80％至95％的患者有丙型肝炎病毒的循环抗体，在血浆中也有病毒的RNA表现。本病是一种伴有股臀部皮损的冷球蛋白血症或冷纤维蛋白原血症（CFE）的疾病，其临床和免疫学的表现与一般的冷球蛋白症性血管炎不同，病程长，可反复发作。

2、病因

病因除与寒冷刺激有关外尚不完全明了。CGE患者可无任何诱因，又无内脏损害，呈慢性经过，属特发型。CFE患者病程冗长，无内脏病变，常为原发型。混合型冷球蛋白血症具有免疫复合物和冷凝的双重致病作用，除促使血液黏度增高引起的手足发绀、网状青斑外，还可造成血管炎损害。

本病好发于肥胖的中青年女性，病变局限于股臀部。这是因为该区皮温低及局部的皮下脂肪肥厚，符合CG（冷球蛋白）沉淀和激活补体所需的条件。而手指皮温虽低，但不适合于补体的激活，故很少发生皮损。

3、临床表现

冷球蛋白血症性血管炎的临床特点包括：白细胞碎裂性血管炎和紫癜性皮疹。系统表现有关节痛、关节炎、淋巴结病、肝脾肿大、周围性肾病以及低补体血症（尤其是C4水平减低）、类风湿因子阳性。20％～60％的患者有肾脏疾病的表现，肾脏疾病更多见于II型冷球蛋白血症。肾活检显示增殖性肾小球肾炎，免疫荧光可见内皮下沉积、弥漫性IgM在毛细血管孔环沉积、内膜血栓由冷球蛋白沉积物组成是其典型表现。临床常见股外上方和臀部发生多形性皮损，病程长，可反复发作。寒冷季节发病，夏季消退。好发于中青年女性，特别是股臀部肥胖者易见。根据临床表现的情况不同而分成下列三型：

1.多型红斑型

损害为轻微隆起的对称性鲜红色水肿性红斑，中心呈暗红或紫红色，境界清楚，可向周围扩大而互相融合，呈多形红斑样。经过缓慢。自觉轻痒或轻触痛。同时伴发网状青斑。

2.青斑性血管炎型

损害为青紫或青褐色网状红斑，部分呈暗紫色浸润性网状红斑，表面轻度糜烂、结痂、脱屑，*具有浅瘢痕。皮疹单侧或对称分布。手足发绀或具有雷诺现象。病程冗长。自觉疼痛。

3.红斑结节型

损害为暗紫色或红褐色豆大到指头大的红斑和结节，对称分布。手足皮肤往往呈青紫色。

免疫学异常伴发CGE患者CG（冷球蛋白）常增高。伴发CFE患者CF（冷纤维蛋白原）增高，CH50（50%补体溶血单位）减低。有的患者抗补体试验阳性。皮肤免疫荧光检查血管壁阴性。

4、鉴别诊断

依据临床特征和免疫学异常，本病不难确诊。但应与寒冷性多形红斑进行鉴别。

寒冷性多形红斑发病多有前驱症状，特征性的虹膜状红斑多见于手、足及面部等暴露部位，不伴发网状青斑。

冷球蛋白血症的诊断应考虑到患者皮肤的血管炎以及系统症状，尤其有低补体血症表现时，特别是如果肝功能化验异常时，患者应做丙型肝炎病毒感染的相关检测。皮肤活检可显示白细胞碎裂性血管炎。为了检测到血清中的冷球蛋白，至少需要20ml血，为避免血清脂质干扰，应在禁食后采血，血样应立即送往实验室，放置于37℃环境中，离心后样本放在冰箱4℃至少一周，如发现有冷沉积物应立即在37℃中再溶解。冷沉积物也能用来检测丙型肝炎病毒抗体和病毒RNA。

5、治疗

1.注意保暖，避免受寒

有原发病时应及时治疗。目前尚无特别有效的药物与治疗方法。有报道试用血管活性药物、维生素C、糖皮质激素或免疫抑制剂如环磷酰胺可能有效。

2.局部对症处理

有人试用TDP（特定电磁波谱辐射器）照射获得较好的疗效。

3.中医药

可用温阳活血法或活血化瘀法，方用温阳活血汤和桃红四物汤加减。若扶正抗寒可用人参养荣汤或补中益气汤。