经膈肌肋间疝

1、概述

经膈肌肋间疝（transdiaphragmaticintercostalhernia）是腹内脏器经膈肌由胸壁“薄弱区”膨出而形成的疝。Manrer和Blades（1946）首次报道本病准确详细的描述了4例患者。Croce和Mehta（1979）以“肋间胸膜腹膜疝”的名称报道该病，Cole等（1986）命名该病为经膈肌肋间疝。肋间胸膜腹膜疝极其罕见，迄今为止，有文献记载的病例仅12例，均为男性，年龄19～73岁。

2、病因

综合文献报道，经膈肌肋间疝的常见病因有：

1.外伤

如刺伤、车祸等锐性伤或钝性伤，多合并肋骨骨折。据统计，合并肋骨骨折者占所有病例的83%。外伤所引起的肋间胸膜腹膜疝，自外伤到腹内脏器经膈肌由肋间疝出，一般需几个月至数年的时间，平均约5个月，最早者伤后即可发病，文献记载中有伤后36年才发病的报道。

2.自发性损伤

如慢性阻塞性肺气肿并伴有骨质疏松的老年患者，可因剧烈咳嗽造成肋间肌撕裂，甚至使骨质疏松的肋骨发生自发性骨折，造成胸壁薄弱区。正常情况下，从肋骨连接到胸骨处缺乏肋间外肌的支持，从肋角到脊柱处则缺乏肋间内肌的支持，构成了胸壁的2个潜在的解剖薄弱区。胸壁的这2个区域更易发生肋间肌撕裂，也更易发生肋间胸膜腹膜疝。肋间肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破坏，为疝的发生提供了潜在的薄弱区，如果患者同时合并外伤性膈肌破裂、膈疝，剧烈咳嗽可加大膈肌破裂口，使腹腔内脏更多的疝入胸腔，最终使腹腔脏器疝入肋间，形成肋间胸膜腹膜疝。有时低位肋骨骨折，断端可刺破相邻的膈肌，造成膈疝，继而发展为肋间胸膜腹膜疝。胸壁薄弱区可发生在胸壁的任何地方，但文献报道的12例患者中以第9肋间最常见，约占所有报道病例的75%。

3、临床表现

典型表现是较低的胸壁上出现一可复性包块，而且吸气时包块增大，呼气时包块缩小。随咳嗽有冲击感。如疝内容物为小肠或结肠时，患者可有不全肠梗阻的表现，在胸壁包块表面上可闻及肠鸣音。

4、检查

1.胸部X线平片

可见肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔内出现肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影。

2.消化道钡剂造影检查

可见疝入小肠或结肠的出襻和入襻相互并列于膈肌平面上，并突向胸壁包块处，钡剂不断流进疝内小肠或结肠，然后再流入腹腔内小肠或结肠。

3.CT扫描检查

可进一步明确膈肌破裂处的位置及疝入脏器的性质。

5、诊断

1.病史

患者多有外伤病史或慢性阻塞性肺气肿病史。

2.临床表现

胸壁有可复性包块，且随呼吸运动缩小或增大；咳嗽冲击试验阳性。可有不全肠梗阻的表现或胸壁包块可闻及肠鸣音。

3.X线检查

可见肋骨骨折、胸腔内肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影等。

6、鉴别诊断

根据典型的临床表现以及胸部X线平片不难诊断该病，但须与肋间肺疝相鉴别。肋间肺疝所形成的胸壁包块的特点是呼气时增大，吸气时减小。

7、治疗

该病一经确诊应行手术治疗。手术入路有经胸部切口或胸腹联合切口，入路的选择视具体情况而定。手术要点为：做横过包块的平行肋间的纵切口。辨认、游离疝囊（腹膜）并还纳腹腔脏器，注意其血运，如有绞窄、坏死，应做相应处理。缝合疝囊颈部，切除多余疝囊。用粗丝线或聚丙烯缝线修补膈肌裂口，禁用可吸收缝线修补膈肌。膈肌裂口较大，可用尼龙编织物、Dacron涤纶补片、MarlexMesh膨体聚四氟乙烯补片等修补膈肌。可用MarlexMesh补片来包绕肋骨断端，以修复肋骨内表面，最后修补肋间肌，固定骨折断端，分层缝合切口。