氯氮平使用几大问题汇总

1.总说明

氯氮平是第二代抗精神病药，用于治疗精神分裂症。氯氮平在欧洲已经使用了几十年。在20世纪70年代中期，有报道称这种药物会引起粒细胞缺乏症，于是这种药物立即退出市场。直到20世纪80年代末，氯氮平才被允许在美国使用，但美国食品和药物管理局限制了该药物的应用，要求在使用过程中进行密切监测，并限制其在难治性精神分裂症中的应用。近年来，美国食品和药物管理局已经批准氯氮平来降低自杀风险。它用于患有精神分裂症和分裂情感障碍的患者，这些患者反复自杀并被确定有慢性自杀风险。

在临床实践中，氯氮平也用于其他精神障碍，如双相情感障碍、分裂情感障碍和精神病性抑郁症，这些疾病对其他治疗方法没有很好的反应。

2.美国如何管理其使用？

使用氯氮平时，必须密切监测患者的白细胞状态，以确保患者在出现粒细胞减少症症状时能够迅速停止治疗。在美国，四家氯氮平制造商必须有一个注册部门在运作，该部门必须在服用氯氮平时跟踪患者的血液。药房已经成为患者与其主管医生和制药公司之间的纽带，负责每周报告患者的白细胞状况。对于那些过去因白细胞减少或粒细胞缺乏症而中断氯氮平治疗的患者，一个国家数据库记录了这些患者今后不能再使用氯氮平，无论公司或系统如何努力。

3.推荐的初始剂量和滴定方法？

氯氮平的推荐起始剂量为睡前25毫克，在头2-3周缓慢加入，每4-5天增加25-50毫克，直至200毫克/天。如有必要，可继续滴定至300-600毫克/天。当剂量较高时，可每日服用两次，或有助于减少某些副作用。在美国，氯氮平的中位剂量接近600毫克/天，有些患者可能需要更高的剂量，但不应超过900毫克/天

对于有反复自杀行为的患者，氯氮平的剂量与精神分裂症和分裂情感障碍相似。

4.重要的副作用？

氯氮平最常见和令人不安的副作用包括镇静作用。胃肠道不适，如恶心、绞痛、胃灼热和腹泻；流感样症状；流涎过多，尤其是在晚上。该药物具有很强的抗胆碱能作用，可进一步引起一系列相关副作用，包括视力模糊、口干、便秘和排尿困难。老年人对胆碱能药物的不良反应特别敏感。一般来说，当患者逐渐耐受药物时，上述副作用会逐渐消失。

镇静:由于氯氮平会导致嗜睡和镇静，损害身体协调和精神警觉性，患者应避免从事潜在的危险活动，如驾驶或操作机器，直到确保药物的副作用不会影响他们进行上述活动的能力。

体重增加:大多数使用氯氮平的患者会出现。对一些病人来说，这种副作用更为显著，并带来了问题。刺激食欲和暴饮暴食可能是体重增加的主要原因。在氯氮平治疗期间，必须密切监测体重。一旦体重增加，饮食和运动干预计划应该开始。

血糖异常:SGAs通常与血糖调节异常有关。氯氮平会升高血糖，在某些情况下可能导致糖尿病。尽管糖代谢异常和糖尿病通常与体重增加有关，但有些患者可能会在体重没有明显增加的情况下发展成糖尿病。体重增加更多的患者更容易受到药物代谢副作用的影响。服用氯氮平的患者，尤其是那些有糖尿病家族史的患者，应警惕这种副作用，并在服药期间定期监测血糖。

直立性低血压:氯氮平可阻断姿势改变引起的代偿反应(血管收缩)，导致血压短暂下降和头晕。病人，尤其是老年人和服用抗高血压药物的病人，应该被教育不要起床太辛苦，让身体逐渐适应姿势的变化。

惊厥:氯氮平可引起惊厥；当药物剂量高且患者有惊厥史或其他因素时，惊厥风险增加。这种副作用是剂量依赖性的，当剂量超过600毫克/天时，风险增加。有癫痫病史的患者不适合氯氮平治疗，除非他们的症状在抗惊厥治疗后得到很好的控制。

粒细胞增多症:使用氯氮平时的主要问题。在美国，这种副作用的发生率约为1.2%。患者首先经历了白细胞总数的减少，这可能减少到几乎检测不到。作为一种白细胞，粒细胞计数也在下降，这导致了机体免疫功能的损伤，患者更容易出现一些危及生命的感染。

目前，还没有办法确定哪些使用氯氮平的患者更容易出现粒细胞缺乏症。因此，在美国，当使用氯氮平时，需要每周监测白细胞计数。一旦出现粒细胞减少的最早迹象，治疗立即终止。监控系统要求每周采集患者的血样，而药房只开放一周的剂量。如果患者连续服药6个月没有中断，监测频率将减少到每两周一次，患者可以开出每次两周的处方。如果连续使用12个月不中断，监测频率将减少到每四周一次，患者可以开一个月的处方。

心肌炎:使用氯氮平的患者的汇总数据显示，该药物可能会增加心肌炎的风险。这种副作用可能是致命的。其症状主要包括胸痛、气短、心悸等。它通常发生在氯氮平治疗开始后的一个月内，但也有例外。制造商需要设置标签警告临床医生这种副作用，提醒使用氯氮平的患者及时报告心肌炎的体征和症状，如果出现可疑症状，立即停止治疗。

恶性综合征(NMS):相当罕见，但相当严重，如果不及时治疗可能致命。与经典抗精神病药物相比，氯氮平引起的NMS症状相对较轻，但早期识别和干预仍具有重要意义。

5.安全优势？

锥体外系反应:与传统的抗精神病药物相比，氯氮平的优势在于它很少引起锥体外系反应。

迟发性运动障碍:氯氮平几乎从不引起迟发性运动障碍；此外，TD患者甚至可以受益于氯氮平治疗:该药物可以逆转由经典抗精神病药物引起的运动障碍症状。

6.怀孕/哺乳有多安全？

氯氮平是唯一常用的抗精神病药物，其妊娠安全等级为B级。动物研究并不总是能预测人类状况，也没有足够的控制良好的人类研究。因此，在使用氯氮平时仍有必要权衡利弊。怀孕或即将怀孕的病人应该和他们的医生讨论这个话题。一些患者在停药后可能会复发，此时可能需要服用另一种药物或改用另一种药物。

母乳喂养的母亲不应服用氯氮平，因为少量药物可能通过母乳进入胎儿体内。如果退出是不现实的，那么病人不应该开始母乳喂养，已经开始的母乳喂养应该被中断。

7、与哪些物质结合时应该小心？

氯氮平可能与某些药物相互作用或相互配合，从而导致血药浓度变化和不良后果:

卡马西平:像其他可能导致白细胞减少的药物一样，这种药物不应与氯氮平合并使用，否则会增加粒细胞减少的风险。此外，卡马西平能显著降低氯氮平的血药浓度，影响其疗效。

降压药物:当氯氮平与降压药物合用时，直立性低血压的风险可能会增加。

抗组胺药、镇静剂、麻醉性镇痛药:中枢抑制可能重叠，加重镇静症状并损害患者的功能；

SSRIs:氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀可提高氯氮平的血药浓度，后者的疗效和副作用可能增强。当启动或停止选择性呼吸暂停时，氯氮平的剂量可能需要相应调整。

咖啡因:咖啡、可乐和非处方药中的咖啡因可能会增加氯氮平的血药浓度，从而增加副作用的风险。如果怀疑上述相互作用，应该避免咖啡因。

酒精:它可能会损害思维、判断和协调，所以在使用氯氮平时应该避免饮酒。

烟草:多环芳烃(PAHs)是肝药酶诱导剂，可加速氯氮平的代谢并降低血药浓度。

8.过度安全？

氯氮平过量的中毒症状包括意识模糊、大量流涎、低血压、心律失常和惊厥，其结果取决于消化药物的剂量和药物的组合。氯氮平有很强的抗胆碱能作用。患者可能患有腹泻、体温升高、瞳孔扩大、心率加快、谵妄、幻觉和呼吸衰竭。

任何可疑的药物过量都应作为紧急情况处理，包括氯氮平。此外，应尝试获取患者留下的药物包，以估计患者服用的剂量。

9.如果我错过了一次，我该怎么办？

如果下次服药仍为时过早，应在意识到药物丢失后尽快增加剂量。

如果接近下一次用药时间，跳过这一剂量，继续常规用药。不要服用“双倍”剂量。