肝脾不调证与肝胃不和证鉴别

肝脾不和证:胸胁胀痛，脾运化不利，气机阻滞，腹胀便溏，表现为肝功能不全，脾横侵，脾功能不全。 肝胃不和证:肝气郁结、肝火郁结、肝胃郁结所致的肝不和、胃不和降证。主要表现为上腹胀痛、嘈杂吞酸等症状。

肝脾不和证:胸胁胀痛，脾运化不利，气机阻滞，腹胀便溏，表现为肝功能不全，脾横侵，脾功能不全。

肝胃不和证:肝气郁结、肝火郁结、肝胃郁结所致的肝不和、胃不和降证。主要表现为上腹胀痛、嘈杂吞酸等症状。

病因

肝脾不和证:情绪低落，不能满足需求，导致肝功能障碍，肝气郁结，脾横逆犯。《辨证录》云:“夫胁虽在肝，肝须调脾，脾受肝调，脾亦可随肝而痛。”如果饮食不满足于饥饿、疲劳和内伤，还会导致脾虚、运化、失职、清浊、气滞、湿阻、肝木不畅和肝疏泄，即“土木不畅”。

肝胃不和证:情志失调、肝衰竭泄、肝郁气滞、纵横倒置侵犯脾胃，脏腑气血不一，实为肝郁气滞、肝郁气滞、脾气暴躁等疾病所致。它必须在胃里膨胀，叫做柯胜。”如果肝郁持续时间长，并转化为火，热量将在肝脏和胃中积聚。

发病机理

肝脾不和证:肝属木，升降为主，疏泄为主；脾属土，主运化。木材能够疏土，土壤能够滋养木材，二者在生理上相互影响，密不可分，这主要体现在疏肝运脾上。因为脾的正常运化功能依赖于疏肝解郁功能，所以只有疏肝解郁功能正常，脾的运化才能正常进行。健脾益气、养肝木的健康运化能丰富肝脏，发挥正常的疏泄功能。如果肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，导致肝郁脾虚，张仲景说:“若见肝之病，知肝传脾，则应健脾。”如果肝郁气滞，气血不和，气滞血瘀，肝郁主脾，脾失于水，水泛滥，则土必败木贼，肝脾血瘀，气滞湿阻，气血水必滞于体内，导致病理结果肿胀。因此，沈石尊生书说:“胀...或因怒伤肝，逐渐侵蚀其脾，脾不足，故阴阳不交，清浊混杂，遂不通。抑郁症是由热引起的，热滞留是由湿引起的，并产生湿热，所以腹胀很大。”肝气不畅，脾土不通，气机受阻，血流涩滞，脾不运津血，久而久之积聚成块。《经岳全书》云:“瘀血阻滞，女子有……或怒伤肝，气逆血滞，或焦虑伤脾，气虚血瘀。......当血液流动时，剩余的血液是不清楚的，如果血液反向流动，它就会停滞不前，逐渐变成一种疾病。”若因脾虚湿浊、中焦蕴结、肝木郁结，肝气失于调治，气机凝滞，血瘀凝滞，则由气滞、水滞、血瘀、腹胀引起。

肝胃不和证:肝主疏泄，升降，胃主受腐水谷，降，肝升胃降，调节气机升降平衡。肝和木的调节有助于胃的正常功能。若肝失疏泄，凝滞化火，横逆入胃，胃失和降，胃气上逆。如果肝和胃积热，热损伤血管，就有吐血和出血的危险，这通常是由肝火侵入胃并灼伤胃血管引起的。呕血，每一次呕吐都充满了血，这些血来自肝脏，大多是青色的。血是由火携带的。它通过错误的渠道出错，是由愤怒引起的。”荆“言:怒则气逆，甚至呕血，故法应引血入肝”(民族医药的宗旨)。因此，肝火过盛，胃脘痛，很容易形成呕血和吐血的病理结果。

◆识别要点

肝脾不和证:胸胁、乳房、腹胀、气闷、通经疼痛、休息好、情绪抑郁或易怒、气恼症状加重、腹胀、便溏不适、腹泻腹痛、腹泻后疼痛减轻、食欲不振、胀气、舌苔白腻、脉弦。临床表现为肝郁气滞、肋胀痛、腹胀、腹泻、脾虚食少。

肝胃不和证:胸胁胀痛、胸腹胀痛、胃脘痛、易怒、吐酸水、食欲不振、呃逆、嗳气、舌红、苔薄黄、脉微弦。其特征为上腹胀痛、泛酸嘈杂、易怒、舌质红黄。

◆微分分析

肝脾不和证:肝脉散于胁下，穿膈而少腹，故肝气郁结，逆经之气，可导致胸胁胀痛，胸闷，腹胀少。在探讨肝郁、胁痛的病因病机时，《引论·丹泰玉案》认为“肝藏于内，外依于胁、胁、肝”。隐藏者的血是属于它的人的愤怒。......可能会有外部接触和刺激，但如果它想被摇动，就不能延长，也不允许停滞。如果藏在肝脏里，即使没有淤血也会痛。”关于气滞腹痛，在《脉诊证》一书中认为“气滞腹痛，胸腹胀满，心背疼痛，气上则疼痛减轻，气闭则疼痛加重，服用破气药则疼痛稍减轻， 如果服用益气药，疼痛会更重，因此气叹腹痛症状可缓解肝郁，缓解胀闷，故善叹。 肝郁不受调节，所以情绪抑郁；失去顺从会导致易怒，这就是《黄帝内经》苏文所说的“肝病会引起两胁疼痛，导致腹部变少，从而使人生气”。“愤怒会导致更多的气郁，从而加重症状。肝郁乘脾，脾虚不动，清浊不分，升降失职，气滞、食浊、湿困内，腹胀、腹痛即泄泻，大便不畅，肠鸣即怒。因此，张景岳认为:“任何因愤怒而腹泻的人，在愤怒时必须先用食物咬脾胃，所以任何冒犯都会因触摸而发生。这种肝脾疾病也是用肝木来掩盖土脾气伤。《证治要诀》认为“气泻肠，气至胸膈，脘腹胀满而痛，下腹下急泻，亦有急腹症，气塞不通者”。这是由中腹气滞、气机不畅和水谷未能分辨两者所致。“排便后气滞减轻，所以腹泻后疼痛减轻。脾胃虚弱，食欲不振，食欲不振；苔白，无明显热象，脾虚湿阻，苔腻，脉弦，导致肝病。

肝胃不和证:恼怒伤肝，肝郁失疏，气滞，胃横逆，胃气不和，痹痛。因此，上腹部胀痛会受到攻击并持续。这就是《神师尊圣书》所说的:“胃疼、燥邪、上腹痛”...只有肝气倍增是最严重的，而木基暴力是最常见的，也是最常见的症状。”《类证治辨》也认为“气滞上腹痛，必伴有攻、刺、满”肝郁未达标，易激惹。肝胃郁热，气火充盈，酸性水和噪音大量排出。肝气侵入胃，胃失去安宁和健康。它不能被接受，所以它不能被接受。正如《史记·米录》所言:“人患胃气痛，或脾气不好，而不能食，或能食而不能化，而若痛不饱，则呕吐泻下，此为肝经，可治之地。如果肝脏变平，脾胃就会得到滋养，以前的症状就会得到治愈。”如果胃不和而降，胃气上升而降，就会打嗝；当胃气逆着横膈膜向上移动时，就会发生呃逆。《冯秘籍·小册子》认为:“嗳气多因胃气不足，噎气不升不降，气盛则舒，气浊则升出...对于胃气郁结而不酸败者，宜行气和胃、中焦。舌红、苔薄、脉微弦，都是肝胃郁结的表现。

肝脾不和证和肝胃不和证，就其临床症状而言，均有肝气郁结、月经不调、升降过度、杨琪上升引起的胸胁胀痛、乳房胀痛、易怒、食欲不振、脉弦等常见症状。肝脾不和证的临床表现为脾功能失调、气滞湿阻:腹胀、便溏不适、腹泻导致腹痛、腹泻后疼痛减轻、腹胀。肝胃不和证还伴有胃不和、胃脘胀痛、胃不和嗳气、肝胃郁热急躁、酸水反流、舌红苔薄黄、脉弦轻等。其中，肝脾不和证不存在胃脘痛、嗳气、肝胃郁热等症状，也是不同于肝脾不和证的临床表现。肝脾不和证临床症状不明显，主要表现为腹胀和腹痛。

肝脾不和证和肝胃不和证都具有肝气郁结、月经不调、气逆的病机特点。不同的是前者也有脾功能障碍，而后者也有胃功能障碍，降气滞，化火。具体而言，肝脾不和证包括肝功能障碍、肝气郁结、木功能障碍、脾功能障碍、水谷衰竭、气滞湿阻、清浊、升降失职、运输障碍。肝胃不和证有:肝失疏泄、胃横逆、胃失和降、气逆上、气滞化火、肝胃积热、肝胃气滞、虚损。两种疾病都位于肝，前者在肝和脾，后者在肝和胃，都属于气滞证。前者是肝郁脾虚，即肝郁脾虚。正如吴所说:“泻脾疏肝、疏肝解郁、疏肝解郁、健脾消食、疏肝解郁，以致疼痛腹泻。”肝胃不和证是指肝胃气滞、热郁。肝脾不和证常由气滞、水滞、血瘀引起，因木贼引起肝脾血瘀、水土流失而导致肝脾肿大、积聚。肝胃不和证常因气滞胃脘痛而导致呕血、吐血的病理预后。

肝脾不和证和肝胃不和证，就其病因史而言，具有情志衰竭和肝气郁结的共同病因。前者常有食物疲劳和脾损伤史，而后者则有气滞和散热的病程史。

对于肝脾不和证，临床治疗应以疏肝理气、健脾和胃为基础。处方为痛泻要方《方耀经乐泉书》，“治气滞以疏肝健脾为主要原则，治气则痛，自止则痛”(《郑亦桐·麦泉书·活圣书》)；对于肝胃不和证，宜清热理气，清肝胃。处方为镜月全脂化感汤和丹溪心法左金丸。《证治类比》认为:“……肝胃上亢，气冲胁胀，苦酸制木，用武玉、白勺、青皮、木瓜、厚朴、延胡索、金橘。......火郁引起疼痛，头发持续数天，脉搏必须绷紧。苦辛清热时，黄连、栀子用姜汁炒，以泻火为君，香附、川芎、陈皮、枳壳为臣，以生姜治之。”