全球最大艾滋病感染国家任重道远

生活在南非索韦托的20岁年轻女子莱西戈·卡拉迪生来就感染了艾滋病毒。她在学校面临困难，对艾滋病也有误解。资料来源:詹姆斯·奥特威

今年4月的一天，600名艾滋病毒携带者排着长队，蜿蜒穿过南非约翰内斯堡海伦约瑟夫医院的坦帕莱西奥诊所走廊。在美国的大部分地区，类似的诊所都超负荷工作，团队成员可能需要10个小时才能拿到药。

但这有区别。员工在电脑显示器前快速登记和分类。如果感染者患有结核病，他们将被分配到一个特定的区域。那些只需要抗逆转录病毒(ARV)药物的感染者可以直接去找药剂师。在搜索了每位患者的电子病历后，药剂师使用一个自动化系统将药物从货架上拿下来并按顺序摆放。病人的平均轮候时间是30分钟至2小时，而服药的轮候时间只有15分钟左右。自动取款机模式有望通过直接分发ARV药片来进一步提高药物递送速度。目标是有一天，购物中心的药品分发机将使受感染的人不去诊所。

“这是一个非常高效的地方。”非*组织健康权的*伊恩·桑尼说。南非承诺加强努力，结束其大规模的艾滋病流行。作为世界上最大的艾滋病毒感染国家，坦巴莱霍诊所被视为向大量艾滋病毒感染者提供有效治疗的典范。

今年9月，南非将向每个艾滋病毒感染者提供抗逆转录病毒药物。这种药可以预防疾病，减少感染。其最终目标是到2020年实现三个“90”:让90%的感染者知道自己的感染状况；让90%的已知阳性感染者开始服用抗逆转录病毒药物；；让血液中90%的艾滋病毒感染者降到难以察觉的水平。潜在的理论是，随着病毒水平的降低，传播的风险也将降低，从而导致艾滋病疫情螺旋式下降。

这三个“90”目标是与联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署(UNAIDS)到2030年结束艾滋病作为“全球公共卫生威胁”的目标相关的大规模运动，赢得了世界*的支持。然而，在许多专家看来，这个至少有660万艾滋病毒感染者(占全球感染人口的18%)的国家似乎过于乐观，无法在2020年前实现三个“90”目标。

三个“90后”都有挑战

南非在抗击艾滋病方面取得了巨大进展。2000年，只有该国最富有的人能够获得抗逆转录病毒药物，每人每年大约花费5000美元。然而，到2015年底，该药物的价格将降至100美元，南非340万艾滋病毒感染者正在使用该药物，使其比任何其他国家更容易接受药物治疗。因此，从2005年广泛使用抗逆转录病毒药物到2014年，感染者的寿命增加了9年。

然而，截至今天，该国将近一半的感染者尚未接受治疗。一些人的免疫力没有被损害到当局要求服用抗逆转录病毒药物的水平。一些感染者不知道自己感染了病毒，或者从来不选择治疗。仍有一些人，尽管最初接受了治疗，但已连续多年不能服药。

此外，南非艾滋病流行病面临的更大挑战是每年大量新感染病例。*报告称，成年人中的艾滋病毒感染率已从2005年的1.67%降至2015年的1.22%，但这仍意味着每年新增33万人感染。这一比例在25岁以下的妇女中尤其高，特别是在夸祖鲁-纳塔尔省，那里的经济条件最困难，一些社区新感染病例高达6%。

尽管如此，南非卫生部长亚伦·莫特索亚莱迪仍然对该国实现“90后”的意志力和财政支持非常有信心。南非每年在艾滋病毒方面投资12亿美元，并获得另外3亿美元的外援。从2019年开始，*将在这一领域每年再投资6500万美元。

然而，一份新的报告称，如果UNAIDS要实现其目标，未来五年还将投资80亿美元。“UNAIDS对南非卫生部有非常严格的要求，该机构不想再次感到尴尬。它希望实现三个‘90’目标。”琳达·盖尔·贝克是开普敦德斯蒙德·图图艾滋病基金会(DTHF)的负责人，她说自己也是该报告的共同作者之一。然而，她说药物成本只是这个等式的一个方面。为了实现这一目标，需要大量的艾滋病毒检测和昂贵的抗逆转录病毒药物输送系统，同时监测感染者的药物治疗并帮助他们抑制病毒。“我非常担心这个过程将消耗的资源。”

人类行为非常重要

在夸祖鲁-纳塔尔省的一个叫Mfekayi的村子里，20多人正坐在一个胶合板木屋的阴凉门廊下等着看医生。这座木屋是埃杰尼诊所的所在地。等待的人参与了一项涉及28，000人的多点临床试验，该试验旨在评估社区中艾滋病毒抑制水平的提高与感染风险之间的确切关系。在Egedeni诊所和该省其他10个诊所进行的TasP研究向所有参与者提供了抗逆转录病毒药物。另有11家TasP诊所根据*规定提供治疗，这意味着人们只能在免疫系统受损后才能开始服用抗逆转录病毒药物。

一个接一个，参与者把他们一个月前拿走的瓶子交给一位医疗顾问，他会清点瓶子里剩下的药片。这是根据医生的建议监测是否服药的一种原始方法。这种方法有明显的局限性:即使抗逆转录病毒药物可以降低患者的传染性，但TasP取决于每天按照医生的建议服药的人的可变性。

TasP由姆图巴图巴附近的非洲人口健康中心运营。这是在撒哈拉以南非洲进行的四次类似大规模临床试验中规模最大的一次。这些试验正在监测治疗的连续性和现实世界中“普遍治疗”的结果。早期的TasP分析发现，不到40%的感染者会在检测结果呈阳性后的3个月内接受治疗。第一步已经成为三条“90”道路上的主要路障。

在今年7月即将召开的国际艾滋病大会上，研究人员计划找出他们的干预是否降低了艾滋病的影响率。"这将是评估生物学原理在实践中是否有效的第一次机会."临床病毒学家、非洲中心主任蒂娜·皮莱说。但是皮莱说，研究表明，结束艾滋病不仅仅是“让我们治疗每一个感染者，一切都会改善”他说，归根结底，TasP的力量对人类行为和生物学一样重要。

不能忽视预防措施。

19岁的酒店员工Jacqualine Ncube在高中时第一次接受了艾滋病毒检测。当她看到测试结果时，她很震惊。"我高兴地大喊大叫。"她说。她的测试结果是阴性的。

经过反复测试，Ncube呈阴性。2015年4月，她加入了青年中心的Pillsplus研究，该研究对150名青少年进行了艾滋病暴露前药物(或称PrEP)测试。在这项试验中，未感染的人需要每天服用抗逆转录病毒药物来预防感染。尽管PrEP是一个成熟的策略，但南非要求性工作者服用该药物。Ncube是世界上第一批服用抗逆转录病毒药物进行预防的异性恋青少年之一。她和她的男朋友仍然使用避孕套，但她说她希望尝试PrEP，因为“没有保护措施是100%安全的。”

南非艾滋病研究项目(CAPRISA)的负责人、流行病学家萨利姆·阿卜杜尔·卡里姆(Salim Abdool Karim)说，在年轻女性中使用PrEP对抗击艾滋病至关重要。南非约30%的新感染者是15至24岁的女性。然而，这一年龄组男性的新感染率是女性的1/4。在夸祖鲁-纳塔尔省的一些地区，妇女在34岁前感染艾滋病的几率超过60%。

卡里姆说，即将到来的新的生物医学干预也将促进艾滋病的预防。他的团队计划在德班会议上做一份报告。该小组在夸祖鲁-纳塔尔省的妇女中发现了一种罕见的阴道炎微生物。对病毒的治疗可以降低感染艾滋病毒的风险。

尽管PrEP和其他新策略最终将成为必要，但三个“90后”仍然是南非消灭艾滋病最有力的工具。“我认为我们应该为此制定一个计划。如果我们不能在2020年前实现这一目标，那么我们应该在2022年前实现。”阿卜杜拉预测说，“我们现在最迫切需要的是尽量减少新感染的比例。”(红枫)

中国科学新闻(2016-07-11第三版国际版)

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