高龄产妇，别执念于剖宫产

最近，北京大学第一医院妇产科医生被殴打的视频在网上闪现。产妇孙谋和她的丈夫郑某就剖腹产问题向医院的何医生打了一拳。不管什么原因，用暴力解决问题总是违反法律的。在谴责这一事件的肇事者的同时，我们不得不把注意力集中在老年产妇的剖腹产问题上。高龄产妇应该如何选择分娩方式？我们应该注意哪些问题？记者采访了中国医科大学航空总医院产科主任、产科医生蔡振宇。

年长的母亲面临多重风险。

老年妇女是指分娩时年龄在35岁及以上的妇女。当加上“高龄”一词时，孕妇和产妇进入高危孕妇和产妇行列，而40岁以上的人是“高危”孕妇和产妇。因为女性生育的最佳年龄在25-29岁之间，当她们超过35岁时，她们的生殖能力会下降，各方面的生理功能会逐渐减弱。

总的来说，老年母亲面临的风险比正常生育年龄的母亲更大。早孕可能导致流产，流产率很高。循证医学数据显示，35岁以上妇女的堕胎率可达25%，40岁以上妇女的堕胎率可达35%。此外，它还会导致胎儿染色体异常、胎儿先天畸形、胎儿生长受限，甚至死胎和死胎，具有很高的风险，不利于良好的产前和产后护理。

对母亲而言，妊娠期糖尿病、高血压等疾病的发病率也显著增加。自二孩政策全面放开以来，许多剖腹产产妇仍面临疤痕子宫引起的临床问题，如危险的前置胎盘、胎盘植入和产后出血率增加。

值得注意的是，应该向老年孕妇和产妇及其家人详细说明她们面临的风险。年长的孕妇和产妇通常对怀孕有很高的期望。一旦发生意外，就会影响他们的心理，容易导致围产期抑郁症。

医院对老年产妇的重点管理

对于老年产妇的管理，重点是孕前咨询、妊娠保健、评估、监测和心理咨询。当老年孕妇和产妇进入医院时，她们自然会被列为重点人群。在老年孕妇和产妇被归档后，医生将对她进行检查和综合评估，询问她过去的病史(如慢性病、代谢性疾病等)。)、既往分娩史和妊娠方式。医生将根据孕妇和产妇的个人情况，对其高危妊娠进行评估和评分，并进行项目管理，包括妊娠和分娩期间的一系列计划前管理。

老年妇女在怀孕期间比正常育龄妇女需要更多的营养，如叶酸和铁。随着母亲年龄的增长，检查项目也会增加不同的目标检查。特别强调母亲和胎儿的监测应充分重视胎儿生长发育的监测和胎儿心脏的监测。在产后康复方面，需要加强心理援助和盆底训练和指导。

目前，中国产妇产后抑郁症的发病率逐年上升。据不完全统计，约有30%的产妇将患有产后抑郁症。随着孕产妇年龄的增长，来自外界的压力会相对较大，因此在整个孕期和分娩期的管理中，不应忽视对孕产妇的抑郁筛查和心理咨询。对于有抑郁症状的孕妇和产妇，应尽早让心身医学科的专业医生介入，对老年产妇进行筛查。如有抑郁倾向，应及时进行干预和心理咨询。

从孕前咨询、妊娠早期评估和筛查，到妊娠和分娩期间的重点监控、管理计划的制定，再到产后康复指导，该医院为老年产妇提供全程和全链管理。

剖宫产是老年产妇的第一个错误。

通常，高龄产妇认为剖宫产省时、省力、安全，但剖宫产是首选，这实际上是一个错误。他们选择剖腹产的原因如下:首先，他们害怕疼痛，无法忍受。第二是为孩子的出生选择一个“好日子”。第三，自然分娩会导致阴道松弛，影响性生活质量。第四是避免“二次犯罪”，担心转剖宫产前顺利分娩。第五，他们不能忍受焦虑和担心。

事实上，自然分娩和剖宫产并不是a和b的平行多项选择问题。剖宫产是一种分娩方式，产妇只有在有危险时才*采取这种方式，或者在胎儿有危险时不能通过阴道自然分娩。剖腹产是一种手术。作为一种侵入性的医疗干预措施，会有相应的操作风险。孕产妇剖宫产死亡率比正常分娩高3倍，羊水栓塞风险比正常分娩高10倍。此外，剖宫产对母亲和胎儿有一些短期和长期的并发症。对于母亲来说，除了诸如术中出血、器官侧枝损伤、盆腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症之外，它还会导致疤痕子宫并增加再次妊娠和分娩的风险，例如疤痕妊娠、恶性前置胎盘、胎盘植入等。对胎儿来说，不仅存在新生儿呼吸窘迫和新生儿出生损伤的风险，还存在日后患自闭症、糖尿病和其他疾病的风险。

2014年，中华医学会妇产科制定了《剖宫产术专家共识》，列出了15种剖宫产指征，包括胎儿窘迫、头盆不称、疤痕子宫、胎位异常、前置胎盘和前置胎盘、双胎或多胎妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、巨大儿、孕妇需要剖宫产、产道畸形、外阴疾病、生殖道严重感染性疾病、妊娠合并肿瘤等。其中，在“孕妇要求剖宫产”项目中，特别列出了四种情况:仅孕妇个人要求不作为指征；当孕妇不知道疾病的要求时，应详细告知利弊和风险；当孕妇因害怕阴道分娩疼痛而提出请求时，她应该提供心理咨询并应用分娩镇痛来减轻疼痛。临床医生有权拒绝没有明确指征的请求，但应尊重孕妇的要求，并提供二次选举的建议。

最后，分娩方式的选择应该基于医生对产妇的评估。单纯的高龄不是剖腹产的指征。在疼痛与情绪焦虑和焦虑相结合的情况下，产妇做出的判断和要求不一定合理和正确。一方面，医生应该尊重产妇的需求，另一方面，在确保母亲和婴儿安全的前提下，他们应该做出决定，使病人的利益最大化。母性不是“想割就能割”的。

知识链接

1.两个孩子之间的时间间隔。世界卫生组织建议怀孕之间的理想时间间隔为2-5年。如果间隔时间较长，会增加母亲和胎儿并发症的风险。对于两次妊娠间隔超过10年甚至20年的高龄产妇来说，分娩的优势已经不复存在。需要进行综合评估，包括心肺等器官功能，是否有妊娠并发症，是否有自然分娩的条件等。如果没有剖宫产指征，也可以选择阴道试产，但应加强对母婴的监护。同时，应加强分娩镇痛、心理安慰等人性化服务措施，增加产妇顺利分娩的信心。

2.分娩镇痛。在世界范围内，椎管内分娩镇痛十分普遍，而中国的椎管内分娩镇痛率仅为10%。包括医生在内的许多公众对椎管内分娩镇痛有错误的想法。一方面，我担心麻醉药物会影响胎儿，另一方面，我担心椎管内注射是侵入性的，会伤害母亲。事实上，椎管内分娩镇痛不仅可以减轻分娩疼痛及其对母婴的不良影响，而且可以及时转变为手术麻醉状态。交付过程中的事故是不可预测的。发生意外时，麻醉师可通过硬膜外导管补充麻醉药品的剂量，并立即从分娩镇痛转为剖宫产，从而节省手术时间，保证母婴安全。

我国分娩镇痛率低的主要原因是社会对分娩镇痛缺乏了解，以及对收费标准、医疗保险政策缺乏及时跟进和麻醉师短缺。