中国科学报：药物滥用与药师之痛

在河北省唐县白求恩纪念医院，一名药房工作人员为病人服药。新华社画报

在我国，每年至少有250万人发生严重的药物不良反应，药物不良反应造成的死亡人数达到20万。其中，8万人死于滥用抗生素。由此造成的身体伤害和细菌的抗药性更是无法估量。

在药品安全巨大隐患的阴影下，负有重要责任的药师陷入利益纠纷的恶性循环，难以获得社会认可。

■我们的记者周希坦

王春华站在柜台前，被骂了5分钟。一个男人站在药店门口，似乎不愿意放弃。这时，空气也停滞了。

作为上海付梅药房的一名普通执业药师，王春华的处置措施无疑是正确的。该名男子前来购买头孢拉定，但没有医生的处方。药房工作人员只能拒绝。这实际上已经成为各种药品零售终端的常见情况。

中国的执业药师正处于这种尴尬的境地:在医院里，他们被临床医生笼罩在阴影中，几乎没有发挥什么作用。在药品销售窗口，由于生活压力，他们不得不盯着销售业绩，这很难体现求医的专业特点。

药师角色和职能的缺失，在一定程度上为我国药品安全埋下了深刻而持久的隐患。

在我国，每年至少有250万人发生严重的药物不良反应，药物不良反应造成的死亡人数达到20万。其中，8万人死于滥用抗生素。由此造成的身体伤害和细菌的抗药性更是无法估量。

在药品安全巨大隐患的阴影下，负有重要责任的药师陷入利益纠纷的恶性循环，难以获得社会认可。

药房“雷区”

在医院里，药房通常是纠纷最集中的“雷区”。“为什么窗户争议更多？许多案件都是由裁判发现的问题造成的。”协和医院药剂科主任史一立在接受《中国科学》采访时说。

在常规诊断过程完成后，如果出现处方不明确等问题，药房通常会要求患者与医生核对处方，这最有可能导致患者不耐烦。事实上，这一步正是药剂师向患者建议的:处方可能存在用药风险。

然而，这一步经常被病人忽略甚至误解。

上海浦东新区人民医院药剂科对2011年门诊药房窗口登记的1026张不合格处方进行了统计分析。结果显示，不合格处方中有1/3以上的376例不适宜用药，主要表现为用法用量不合理、诊断与用药不一致、重复用药等。

“如果药剂师在审核处方时未能及时发现类似的错误，风险很容易被转移到医院之外，造成严重后果。”高级药剂师康珍在接受《中国科学》采访时说。

史一力在20世纪80年代是一名药剂师。她对药剂师作为医院用药的最后一个检查点的作用有着深刻的理解。在医院里，药剂师最担心的是“外出出错”的发生。医生每天都承受着很大的压力，他们的处方不可避免地存在一些问题。作为这些错误的拦截者，药房在巨大的压力下将不可避免地犯错误。

“协和药房每天有10，000多张处方。每天结束时，我们将追溯和回顾一些可能被忽略的处方。如果发现问题，联系患者并进行弥补。”史一力告诉《中国科学》记者。

“看门人”失败

山东女孩肖月因川崎病住院两周后终于出院。然而，我母亲在服药时隐约感到有些不对劲:卡托普利片治疗高血压和心力衰竭，医生的处方是一天三次一片。住院期间，这种白色小药片一次只需服用1/3片。

为了安全起见，小月的妈妈给主治医生打了电话。医生正要查房，他说没问题，就挂断了电话。

一个星期后，当肖月去诊所复查时，专家们看到处方时都大吃一惊:“幸好孩子的血压能保持正常，每天的剂量是原来的3倍！”

这只是儿科用药过量的典型案例。康珍已经做了16年的临床药师。在开处方时，他经常发现医生点错了小数点，例如0.1到1.0，这就隐含了开治疗处方的风险。

在类似的情况下，药剂师应该是“守门人”。然而，自20世纪90年代以来，随着药品与医院的经济效益挂钩，药剂师的作用越来越弱，而拦截处方已逐渐成为一种可选程序。甚至药剂师也会要求病人向医生询问解释用药方法的最基本工作。

"药剂师在不知不觉中淡化了他们的职业角色，成了‘毒品搬运工’。"史一力说道。

萧月遇到的问题只是冰山一角。在传统医疗实践中，与药物相关的可预防的发病率和死亡率是必须高度重视的问题。然而，药剂师作为“守门人”的缺失导致了在用药过程中无形的安全监控的缺失。

除了药剂师的作用不足之外，公众的误解也是问题的原因之一。“60% ~ 70%的消费者会因为感冒而购买抗生素。他们甚至认为抗生素可以解决所有问题。”王春华告诉《中国科学》的记者。一项调查显示，我国近60%的家庭药柜都备有各种抗生素药物。

在我国，不合理使用抗生素的问题已经相当严重。不仅有虐待，而且各种类型的过度杀戮尤其令人担忧。例如，既然服用抗生素有风险，我们是不是应该尽可能少吃点？结果，许多人将减少他们的消费。

“这是对身体最有害的，剂量不够可能会产生抗药性细菌。耐药菌引起的严重感染已成为一个非常棘手的临床问题。”北京金象药业连锁有限公司副总经理叶榛告诉《中国科学日报》记者。

无论是药剂师被忽视还是公众自以为是，其根本原因似乎都与史一力的观点有关，即药剂师“这项工作被认为没有技术含量”。

低阈值

执业药师“具有同等学历和相关专业学科”的考试门槛大大降低了药师的职业素养。

据了解，加拿大约有31，000名执业药剂师，在成为药物使用专家之前，他们必须接受至少6年的专业药学教育。

但是，在我国执业药师考试中，考生可能会被问到某种药材的具体产地和某种药物的分子式，这在一定程度上反映了执业药师职能定位的模糊性，导致执业药师素质参差不齐，在日常实践中处理具体问题的表现也不尽相同。

“如果药剂师的作用被忽视，或者服务质量得不到保证，风险就非常高。”叶榛强调，作为专业人士，每个人都知道不合理用药的风险，但却没有好的解决办法。

目前，我国有近43万家零售药店，其中22万多家是执业药师，只有8万家注册。与此同时，一些执业药师在专业技能上不合格，但由于药师的短缺，他们仍然成为零售机构不得不使用的专业资源。

今年6月1日，新修订的《药品监督管理质量控制标准》(GSP)将正式实施。根据新的普惠制规定，任何零售药店都必须有执业药剂师在工作，这也提出了如何填补药剂师资源的巨大短缺的新问题。

随着新的普惠制即将生效，零售药店将不可避免地感到焦虑和愤怒。"迫切需要解决药剂师短缺的问题。"叶榛说。

「将来，执业药剂师的评核标准不会降低，但会加入新的内容，例如聘用资格。」康珍透露，有关部门正在讨论药店的分类管理。例如，经营非处方药和甲类处方药的药店必须有药剂师，同时鼓励其他非专业药店多元化经营。

缺乏规范

1990年，赫普勒教授和斯特兰德教授在《美国药学教育杂志》上发表了《药学服务的机遇和责任》，明确指出药学在21世纪的使命是药学服务。文章指出，医疗费用快速增长的原因是与药物使用有关的死亡率和住院率很高，这可以通过药师的咨询、指导和监督来避免。

然而，在康真看来，这些想法在中国仍然“太超前而无法实施”。

康真是一个典型的“空中飞人”，他通常忙于宣讲制药实践和药学服务。虽然舆论一直在叫嚣要推出今年的新GSP，但康真感到不小的遗憾，因为新GSP没有明确药师的工作标准和服务质量要求，这不可避免地导致药学服务实践过程中的偏差和不足。

例如，医院药剂科提供的咨询服务没有书面记录，病人的权益无法真正得到法律保护。

与此形成鲜明对比的是，美国联邦*1990年通过的《OBRA-90法案》只要求药剂师完成三件事:前瞻性药物适宜性评估、药物指导和实施过程记录。尽管由于工作量过大和缺乏经济报酬，《OBRA-90法案》在实施过程中遇到了障碍，但正是这一重要法案促进了药剂师的服务，并使公众了解了药房的重要性。

多重监督

王春华和史一立是药剂师，但他们有不同的资格程序。前者属于零售药店的执业药师，由药品管理部门进行评估和监督。后者是首席药剂师，属于国家卫生计划委员会系统。

“一岗两制”是中国药师现状的一个体现。药师队伍已经参差不齐，因为多头管理使行业监管更加复杂。

王春华已经在医院当了6年药剂师，从初级药剂师到称职的药剂师。后来，她和丈夫搬到上海，自己进了零售药店工作。到达药店后，她发现原来的药剂师头衔在这里不适用。她不得不重新获得零售药店专业药剂师的资格。

由于药学人才主要集中在医疗机构，目前我国临床药师和执业药师两种制度并不衔接。如果临床药师希望进入药房，必须再次获得执业药师资格。

另一个值得注意的问题是，药店本身是盈利组织，由商务部管理。这种商业管理模式不能满足高度管制药品作为特殊商品的需求，因此难以从法律和专业规范上对药学服务形成有效的促进作用。

去年3月，商务部向国务院提交了一份研究报告，指出“以药养医”医疗*的痼疾，参与医疗改革，主张医院药房与社会分离，使医疗服务终端做大做强。这一提议对药房的药品供应能力和药房服务能力提出了新的挑战。

兴趣圈

"门诊药房不剥离就无法切断利益链."康贞说。

在当前的利益格局中，临床药师在处方审核中不可避免地会遇到“暗流”。一般来说，由文书错误或处方疏忽引起的错误可以通过药剂师的检查来解决。然而，一旦药剂师的处方配药触及医生的利益，就会遭到整个医院系统的抵制。

据报道，药剂师需要非常专业的知识背景，所以为了体现药剂师的专业价值，国外通常需要支付药事服务费。

医生可以通过注册、处方药等获得佣金。甚至心理咨询也是收费的，但是药剂师可以在窗口免费提供药物咨询。药房的执业药剂师提供的服务，如病人咨询、药物指导和病人教育，也是“免费的”。

康珍认为，对于药店来说，消费者真正需要的是专业的药房服务，但这部分服务的价值目前还没有体现出来，导致执业药师缺乏积极性。在这一点上，药店和医院的“用药物培养医生”的模式没有区别。"

"企业靠药房服务无法生存，只能是一种辅助手段."叶榛曾多次强调药剂师应该被授予职业荣誉的地位。但现实是残酷的。

“这是一个奇怪的圆圈。”王春华说，一句话，行业发展的困境是:如果为专业服务而生的执业药师不多卖药品，多推荐高利润的药品，他们的收入就会受到影响。“这个行业的人流量很大，但只要他们还在商店里，他们就无法走出这个怪圈。”她说。

简单的高毛利而不是更合理的销售药物的方式使得药剂师提供的药物服务变得毫无用处，并使病人对药剂师的信任处于危险之中。

有一次，在听完病人对自己病情的描述后，王春华向对方推荐了一种更有症状的药物。结果，另一方说，“你可以给我任何我想要的，不要随便提建议。我不相信你。”这种不信任让她哑口无言。

去年，北京金象药房为会员免费设立了3000多个药箱。今年，由于成本问题，这项工作将不得不搁置。“为了维护品牌，企业会尝试做一些公益工作，但不会持续太久，因为慢性病管理缺乏可持续的促进机制。”叶榛说。

"专业认可只有在收费的时候才会出现."康珍说，药剂师的责任感来自专业认可和激励，而不是简单的道德约束或行业规范。

许多专家认为，要使药学服务回归本质，最终为患者获得最佳的药物治疗效果，首先必须打破利益的恶性循环，通过医疗改革提高医生医疗服务尤其是药学服务的价值，从根本上解决不合理用药的社会问题。

中国科学新闻(2013-05-31，第一版集锦)