康宝莱健康减肥问卷

为了给您搭配量身健康减肥计划方案.请认真填写以下20道题.姓名电话身高年龄体重必须填写。如有疑问请联系18688638805娟子老师。微信号：188804226

Q1：您的姓名是？

____________

Q2：您的性别是？

女

男

Q3：您的年龄，身高，体重多少呢？

年龄

身高

体重

Q4：您的手机号码是？

____________

Q5：您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q6：您是认真非常想减肥的吗？

A无所谓

B比较认真

C真的很想减，只要可以健康的瘦下来。

Q7：您家人当中有肥胖的吗？

A全家都胖

B有一两个胖子

C没有

Q8：您是从小到大都胖，还是最近几年才胖的？

A从小就胖

B长大后才胖

C近一两年才胖

D产后肥胖

Q9：您最瘦的时候多少斤？

____________

Q10：您以前用过其它减肥方法吗？（包括节食，减肥药，针灸，抽脂，埋线，运动减肥等）

A减过很多次

B减过一两次

C从来没有减过

Q11：您最近半年之内有减过肥吗？

A最近半年不停在减肥

B有减一次

C没有

Q12：您平时三餐有按时按量的吃饭吗？

A经常不按时

B偶尔不按时

C都很按时吃

Q13：您有吃早餐的习惯吗？（早餐拖到10点半以后吃也不算吃早餐了。）

A经常不吃

B有时吃有时不吃

C每天都吃早餐

Q14：您有吃夜宵的习惯吗？(晚上8点以后进食都算夜宵）

A经常一个礼拜吃两三次以上

B偶尔才吃一次

C基本没有吃夜宵的习惯

Q15：您口味很重吗？（口味重就是指爱吃咸或辣或比较油的，都算口味重。）

A很重

B一般

C清淡

Q16：您饭量比较大吗？

A很大，一顿吃三碗以上

B一般，一到两碗

C比较少，一小碗饭，很容易饱

Q17：您有便秘的问题吗？（每天至少一次大便才算正常，并且是很轻松的，不然都算便秘。）

A有

B偶尔

C没有

D容易腹泻

Q18：您有肠胃方面的问题吗？

A有，经常胃不舒服

B有时有点不舒服

C没有

Q19：您每天有喝到2000ml的水吗？（4瓶矿泉水瓶子那么多）

A每天都很少喝水

B有时有喝到

C每天都有喝到

Q20：您有运动的习惯吗？（每周运动至少两次，每次至少两小时。）

A几乎不运动

B 想起来就运动一下

C有保持运动习惯，每周都运动

Q21：您的工作是经常坐着不动的吗？

A一天到晚几乎都坐着

B一半坐着，一半出去跑

C 经常跑，很少坐着

Q22：您工作压力大吗？

A很大

B一般

C没有一点压力很轻松

Q23：您每天按时睡觉吗？（11点以后睡觉都不算按时睡）

A经常熬夜

B有时很晚睡

C每天都按时睡觉

Q24：您睡眠质量好吗？

A非常差

B一般

C很好

Q25：您最近有吃什么药物 或 保健品 吗？

A有吃很多不同种药物

B 有吃一种药物

C没有如果有，请注明在吃什么

Q26：您还有其他方面的身体问题吗？

亚健康/易疲劳/情绪问题

湿疹□皮炎□皮肤过敏

□消化不良□易腹泻□胀气□严重便秘

胃炎□胃溃疡□胆囊炎

胆结石□胰腺炎□肝炎□脂肪肝□肝硬化

□高血脂□高血糖□高血压

□尿酸高□痛风

痛经□经期不顺□白带多□害喜□不易受孕□伤口不易愈合

□骨质疏松□易感冒□心律不齐□心绞痛□腰酸背疼

□肾炎□肾结石□尿路感染

子宫肌瘤□小叶增生□哮喘□支气管炎□甲亢□甲减

A以上都没有.

B如果有， 请详细注明_______?

C曾经患过请详细注明______?

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