中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司与唐才清保险合同纠纷上诉一案

重庆市第一中级人民法院

民事判决书

（2004）渝一中民终字第3415号

上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称保险公司），地址重庆市渝中区邹容路153号。

法定代表人陈恩泽，该公司总经理。

委托代理人曾胜，该公司理赔部经理助理。

委托代理人万小华，该公司理赔部职员。

被上诉人（原审原告）唐才清，男，1965年1月25日生，汉族，务农，住大足县城南双峰1社。

委托代理人刘挺，重庆名豪律师事务所律师。

委托代理人杨启明，男，1966年4月14日生，汉族，居民，住大足县龙岗街道办事处报恩路81-1-2号。

原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司大足营销服务部（以下简称大足营销部），地址大足县商业城二楼。

负责人叶晓东，该公司经理。

上诉人保险公司因保险合同纠纷一案，不服大足县人民法院（2004）足民初字第735号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审法院认为，被告大足县营销部是被告保险公司的下属单位，不具备法人资格，不是本案适格的被告。原告与被告保险公司签订的2份保险合同是有效合同。原告意外受伤住院治疗，诊断为左股骨外髁骨折，被告按15天住院费用对原告只理赔3015.60元不合情理。首先骨折住院治疗15天不能解决问题，且原告第一次提出延期住院申请，被告保险公司派员核查不实。其次是原告出院时即2004年4月21日均是用石膏固定，继续治疗，骨折愈合后才取钢针。据此，被告保险公司应按原告实际住院时间和所用医疗费用按双方合同上规定的条款理赔，但应除去原告本人应承担的药费。判决：一、驳回原告对被告大足营销部的诉讼请求。二、被告保险公司理赔原告个人住院费用4323.99元，个人住院补贴3840元，计8163.99元，已理赔3015.60元，下欠5148.39元，限于本判决生效时支付。三、驳回原告的其他诉讼请求。宣判后，保险公司不服，以唐才清住院15天后的医疗费用不符合保单条件，其费用不应主张，原审法院判决不当，请求撤销原判，驳回唐才清的诉讼请求为由上诉来院。

经审理查明，2003年12月28日保险公司与唐才清签订住院费用医疗保险合同，合同约定，被保险人每次住院发生的合理的，必要的且符合保险单签发地*基本医疗保险管理规定范围内的药费、床位费等，保险人在该费用保险金额内承担85%的给付责任；被保险人每次住院超过15天者，须向保险人提出书面申请。否则保险人有权对被保险人每次住院15天后的医疗费用不承担给付责任。同日，保险公司与唐才清签订住院补贴医疗保险合同，该合同约定，被保险人因意外伤害住院治疗的，保险人按实际住院天数给付住院补贴医疗保险金和康复疗养保险金；单次住院，住院补贴医疗保险金给付天数最高为90天，每一保单年度最高天数为180天。住院医疗补贴医疗保险责任为每天50元，康复医疗保险责任为每天30元；被保险人每次住院超过15天者，须向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人对超过15天的住院天数部分承担相应的保险责任。否则，保险人对每次住院的各项医疗保险金给付以15天为限。合同签订后，唐才清向保险公司支付保险金760元。2004年3月4日唐才清因意外跌伤住院，大足县人民医院诊断为，左股骨外髁骨折。同月12日唐才清向保险公司申请延期住院，同月17日保险公司派员去医院核查，未看见唐才清，也未看见最近几天用药，认为不需继续住院。同日该院给唐才清输了液，并开了370.20元的药。同年4月6日唐才清再次向保险公司申请延期住院，次日保险公司又派员去该院核查，听主治医生讲现阶段没有特殊治疗，主要是休息，没有输液，但需服药。保险公司认为唐才清现阶段无特殊治疗，不同意继续住院。同月21日唐才清出院，医嘱：继续石膏固定，续医3个月，一个月后来院复查照片，骨折愈合后取钢针。同年5月12日唐才清向保险公司索赔，保险公司只理赔了保险费用3015.59元，其余拒赔。同年8月11日唐才清诉至法院，请求判令保险公司赔付保险金8348.41元。在本院审理中，双方各执己见，调解未成。

以上事实，有保险合同、交费凭证、病历、住院费用清单、延期住院申请、信函、双方当事人的陈述等证据在卷证实，经本院审查，足以认定。

本院认为，保险公司与唐才清签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，属有效合同，双方应自觉履行合同约定的义务。从医院出具的医嘱看，唐才清至出院其骨折尚未痊愈，仍需继续治疗。因此唐才清要求保险公司按照保险合同约定，赔付保险金8348.41元理由正当，应予支持。保险公司上诉称唐才清住院15天后的医疗费用不应主张，因无事实和法律依据，其上诉请求本院不予支持。依照《*民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

上诉案件受理费340元，其他诉讼费170元，合计510元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司承担。

本判决为终审判决。

审 判 长 李立新

审 判 员 汪和平

代理审判员 袁 文

二○○四年十一月二日

书 记 员 于 利