直接动脉取栓有望更快救治脑卒中

5月7日，海军军医大学长海医院神经外科主任刘建民组织的“DIRECT-MT”研究成果在《新英格兰医学杂志》上正式发布。结果表明，对于急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，在发病后4.5小时内，阿替普酶静脉溶栓联合血管内血栓切除术的功能结果并不差于阿替普酶静脉溶栓。

国际知名脑血管疾病专家、亚太卒中机构前主席克雷格·安德森(Craig Anderson)称赞道:“这项研究开辟了急性缺血性卒中治疗的新领域，具有极高的研究质量，并为未来的临床研究设定了新的基准。”

药物溶栓的优势与分歧

中风，俗称“中风”，是一组包括出血性和缺血性中风在内的疾病，由于脑血管突然破裂或血管闭塞导致血液不能流入大脑而导致脑组织损伤。

脑卒中是我国成年人死亡和致残的主要原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点。2018年《新英格兰日报》报道称，中国25岁以上人群中风风险达到39.3%，发病率以每年8.7%的速度递增，明显高于全球中风年总发病率。

70% ~ 80%的卒中为缺血性卒中，急性大血管闭塞性缺血性卒中是最严重的类型，因此我们重点关注这类卒中该论文的合著者、海军军医大学长海医院神经外科副主任医师杨鹏飞告诉《中国科学新闻》，在欧美和中国急性缺血性卒中的临床指南中，静脉溶栓后血栓切除术被普遍推荐。

1995年，《新英格兰医学杂志》发表了一项研究，证实了阿替普酶静脉溶栓的临床疗效。1996年，美国食品和药物管理局批准阿替普酶用于临床。2015年，急性缺血性中风的治疗取得了革命性的突破。研究证明，基于静脉溶栓的动脉血栓切除术可以显著改善患者的临床结局，降低致残率。

因此，世界上所有国家的诊断和治疗指南都是在*别推荐的。对于发病后4.5小时内患有急性大血管闭塞性缺血性卒中的患者，如果他们符合指南的标准，应首先进行静脉溶栓，然后将他们转移到导管室进行血栓切除术。“对于发病时间超过4.5小时的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，通常采用临床直接脉冲血栓切除术。”杨鹏飞补充道。

然而，动脉栓子切除术前静脉溶栓的利弊尚不清楚，存在许多争议。杨鹏飞说，是否可以跳过静脉溶栓而直接进行血栓切除术是这种中风治疗的重点。这个问题关系到整个处理过程的优化和布局，世界各地的学者都在关注它的答案。

直接血栓切除术相当于溶栓后的血栓切除术。

直接监测技术研究于2016年启动，目前正在中欧同步进行。中国研究团队由18个省、市和地区的41个国家高级中风中心组成。第一名患者于2018年2月登记，最后一名患者于2019年7月登记，所有患者于同年10月接受随访。

该研究遵循最高的国际临床研究标准，要求准确的数据输入和对研究过程的合理监督。“本研究不增加手术或创新手术技术，但减少了药物的使用，因此不会增加手术技术水平的难度。”刘建民说，这项研究的难点在于在高国际标准运作下保持多个中心的协调和统一。

研究组选择了在发病后4.5小时内适合静脉溶栓的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者。总共选择了1586名患者，并登记了656名患者。其中，327例患者随机分为直接栓子切除术组(仅直接血管内机械栓子切除术)，329例患者分为联合治疗组(静脉药物阿替普酶溶栓后动脉栓子切除术)。然后评估两种方法之间的差异。

结果表明，静脉溶栓后直接栓子切除术的效果并不比动脉栓子切除术差:直接栓子切除术组的血管再通成功率比联合治疗组低5.1%，无显著性差异。然而，直接栓子切除术组患者90天内的死亡率比联合治疗组低1.1%。

刘建民打了个比方:“就像家里的水管堵塞了一样。你是先用熔化剂疏通管道，然后再把它挖出来，还是用钩子把堵塞物拔出来。然而，我们的研究证明，如果我们用钩子直接挖，效果并不坏。”他说，医生可以根据现有条件选择哪种方式快速疏通管道，这项研究为中风患者采用最佳治疗方法提供了另一种可能性和思路。

研究结果有望改变国际准则。

尽管静脉溶栓后尽快进行血管内血栓切除术是急性大血管闭塞性缺血性卒中患者发病后4.5小时内的标准治疗方法，但在实际情况中，由于患者到达时间的差异、医院绿色通道效率的差异以及转诊延迟等诸多因素的限制，两种方法的紧密结合有时并不理想。

杨鹏飞解释说，栓子切除术前静脉溶栓药物的潜在优势在于有可能更早、更完全地再通闭塞的血管，因此这是目前治疗中风的常用策略。然而，该计划可能会延迟血管内手术，增加出血风险和治疗费用。

“溶栓药物本身有许多局限性，特别是大血管闭塞的再通率低，因此临床受益的患者比例不高。”杨鹏飞说。

DIRECT-MT研究证实，直接动脉栓子切除术的结果并不比现有指南推荐的标准治疗差，这意味着未来的临床医生可以根据患者的病情和各自中心的不同情况为患者选择更合适的治疗方法。

《新英格兰医学杂志》副总编辑、北京大学分子医学研究所所长肖瑞平表示，这项研究成果得到了全世界同行的高度认可，并有望改变国际准则。

在这一治疗理念的指导下，急性缺血性卒中的治疗有望减少治疗环节，加快治疗速度，节约医疗资源和患者费用刘建民告诉《中国科学》。

根据动脉栓子切除术前静脉溶栓的优缺点，目前正在同时进行五项国际临床研究。“我相信，随着这些研究成果在未来几年的发布，世界中风治疗的现状将会改变。”刘建民说。

相关论文信息:DOI: 10.1056/NEJMoa2001123