眼睛保健的调查问卷
您好!当今眼镜已经进入到了我们的日常生活当中,随着戴眼镜的人越来越多,这已经给我们敲响了警钟,健康的身体,美丽的眼睛,让我们一起更好的呵护你。
Q1:你的性别是?
男
女
Q2:你是否已经近视?(本题选B则下面题目不需做)
是
不是
选项1
Q3:你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么?
学习导致
电子产品
疾病或天生的不幸
其它
Q4:你是怎样发现自己已近视的?
学校体检
感觉
到医院验眼时发现
其它
Q5:你几岁开始近视?
天生
6~12岁,小学
12~15岁,初中
高中
大学
Q6:你近视的度数是?
轻度近视(低于300度)
中度近视(300度—600度)
高度近视(大于600度)
近视还散光
Q7:你戴眼镜的频率是?
一直都戴着,已离不开眼镜
经常,看书上课或工作时要戴
偶尔,远的实在看不清才戴眼镜
Q8:每周你会坚持做眼保健操吗?
会
不会
Q9:你觉得近视对你影响是哪些?
远一点的东西看不见很困扰,缺乏自信
升学或是寻找工作受到限制
眼睛变形,影响身体健康
Q10:你一般多久会换一次眼镜?
1年
2年
3年
不确定
Q11:您平均每个月视力花费是多少?
100—200元
200—400元
400—600元
600以上
Q12:如果你将来要治疗近视,你会尝试通过什么手段?
做激光手术
吃药
佩戴矫正眼镜
Q13:你更希望眼镜拥有什么功能?
辅助视力
恢复视力
保护眼睛
美丽时尚
Q14:你选择视力矫正机构最看重那个因素是什么?
____________
Q15:在使用眼镜时你遇到过哪些问题?
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