老年人孤独感问卷

在中国，子女工作繁忙，越来越多的老人不能经常有儿女陪伴，这种现象引起了我们的关注。 您好！我是东南大学的一名学生，我们正在对有关儿女不在身边，独自居住的老年人做一项调查研究，以期从中获得一些灵感用于设计针对老年人的休闲娱乐产品。本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“”。如无说明，每到题目仅限一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！

Q1：1、您的性别是?

男

女

Q2：2、您的年龄_______周岁?

____________

Q3：3、您目前有几个子女?

0

1

2

3个及以上

Q4：4、您现在是否与儿女生活在一起?

是

否

Q5：5、与儿女分开多久了？

____________

Q6：6、子女多久与您联系？

____________

Q7：7、子女多久回来一次？

1个月

2至3个月

3至4个月

4至5个月

半年以上

Q8：8、子女不在身边最大的不便是：

孤单

生活没人照料

经济没有保障

其他

Q9：9、当您的子女不在身旁，您会感到孤独吗？

是

否

Q10：10、您对子女不在身边的心态如何？

无所谓

很想念并伴有消极状态

比较想念

一点点

Q11：11、您会时常想知道子女的生活状态及情况吗？

想时常跟进了解

想比较频繁地了解

不太关心

Q12：12、您平常生活中最主要的娱乐方式是：

看电视

散步 ，晃悠

打牌

种花养草

Q13：13、当子女回来时，您最想子女陪您做什么？

聊天

一起吃饭

打牌

散步

Q14：14、每年过年家人团聚的时候，您家有拍摄全家福的习惯吗？

有

无

Q15：15、当您感到孤独时，翻看以前与子女在一起的老照片，您有什么感觉？

很温馨，勾起了过去的回忆，孤独感减少了

没什么感觉

Q16：16、您喜欢饲养动物吗？

喜欢

不喜欢

还好

无所谓

Q17：17、更好的物质生活与子女的陪伴，您更倾向于哪个？

前者

后者

Q18：18、子女不在身边感到孤独时，您内心有什么想法？

____________

Q19：19、当您感到孤独时，您一般会用什么办法打发时间？

____________