自闭症儿童及家庭调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1：您孩子的性别

男

女

Q2：您孩子的年龄

3岁以下

3-6岁

6岁以上

Q3：您孩子诊断为：

自闭症/孤独症

雷特式综合症

亚斯伯格综合征

孤独症倾向

广发性发展障碍

不清楚

其他

Q4：目前您孩子的主要行为表现是：

语言发展迟缓

认知发展迟缓

缺乏社交兴趣

有行为及情绪问题

重复而刻板行为

整体发展迟缓

Q5：您孩子的训练时间

全天托管训练

整个白天

半天

小时制训练

无训练

其他

Q6：孩子如果接受训练，其全年训练费用开销

1-2万元

2-3万元

3-5万元

5万元以上

Q7：训练费用的来源

完全由*来承担

完全由机构承担

完全由家庭承担

由*和家庭承担

由*机构和家庭承担

社会筹资

Q8：家庭年收入

1-3万元

3-5万元

5-10万元

10万元以上

Q9：孩子康复费用大约占家庭收入

____________

Q10：孩子的家庭生活是否和谐

和谐

父母经常吵架

父母已经离异（与孩子问题相关）

Q11：目前家庭生活中您最苦恼或担心的问题

经济压力

婚姻生活不和谐

孩子缺少照顾者

找不到合适的教育方法

缺少自己的时间

其他

Q12：对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题

生活自理问题

教育方法问题

上学问题

行为问题

其他问题

Q13：对孩子的未来您最担心的问题

成年后生活自理问题

未来孩子的医疗和社会保障问题

孩子的托管问题

社会接纳问题

其他

Q14：作为孩子家长，您的心态是怎样的

积极乐观

总体积极，又时消极

经常消极

非常消极

悲观无望

Q15：孩子是否有被其他同龄人欺负的经历

有

没有

曾经有过，但经过解释能被理解

Q16：孩子是否出现过伤人或自残的经历

有

没有

之前有，现在经过训练得以改善

Q17：孩子是否经历过学校劝退或拒收的经历

有

没有

Q18：孩子是否有走丢的经历

有

没有

Q19：在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效

语言治疗

物理治疗

音乐治疗

心智解读

感觉统合训练

结构化教学法

药物治疗

艺术治疗

游戏治疗

职业治疗

听觉统合训练

其他

Q20：对孩子学龄前（后）的安排和希望

普通幼儿园或学校

融合幼儿园或学校

日间幼儿训练中心

全天训练中心

其他

Q21：您认为建筑环境是否对孩子康复有积极地影响

有

没有

Q22：在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响

颜色

声学

光学

视觉

纹理图案

园林景观

其他