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• 肿瘤临床常见急症及其处理

1、概述

硬脑膜下血肿指位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。是颅脑损伤常见的继发性损害，出血来源多为脑皮质的血管撕裂，可伴有脑挫裂伤或脑内血肿。慢性硬脑膜下血肿系属头伤后3周以上始出现症状，好发于小儿及老年人。根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急性、亚急性和慢性三种类型，头部受伤后3天以内出现颅内血肿症状者称为急性硬脑膜下血肿；3天至3周出现颅内血肿症状者称为亚急性硬脑膜下血肿；3周以上出现颅内血肿症状者称为慢性硬脑膜下血肿。

2、病因

主要是颅脑外伤。有的仅有轻微头部外伤史，尤以额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。

3、临床表现

1.急性硬脑膜下血肿

由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1～3天内进行性加重，单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度较慢，则可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型，此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥静脉出血，中间清醒期可较长。

2.亚急性和慢性硬脑膜下血肿

（1）慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

（3）脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

4、检查

1.急性硬脑膜下血肿

CT检查表现为颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于确诊。

2.慢性硬脑膜下血肿

CT检查表现为颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，有助于确诊；少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，与血肿腔内的凝血机制和病程有关，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。

5、诊断

应尽早完善辅助检查，明确诊断。以往多采用脑超声波、脑电图、同位素脑扫描或脑血管造影等方法协助诊断。MRI更具优势，对CT呈等密度时的血肿或积液均有良好的图像鉴别价值。

6、鉴别诊断

1.慢性硬脑膜下积液

又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，鉴别主要靠CT或MRI，术前有时难以区别。

2.大脑半球占位病变

脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。亦需借助于CT、MRI或脑血管造影确诊。

3.正常颅压脑积水与脑萎缩

这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。但上述两种病变均无颅内压增高表现，影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩。

7、治疗

对于急性硬脑膜下血肿，伤后6小时内手术清除血肿，可降低病死率，提高功能恢复率。

慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。