外伤性脑脓肿

1、概述

外伤性脑脓肿是指因颅脑外伤引起化脓性细菌侵入脑内所形成的脓肿。外伤性脑化脓性细菌脓肿早期急性炎症反应常被颅脑外伤所掩盖，常表现为发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍。当脓肿形成之后，临床表现又与颅内占位病变相似，此时，颅内感染的症状消失，仅有颅内高压症状，表现为头痛、嗜睡、脉缓，或偶有癫痫发作。

2、病因

1.带菌物（如头皮、砂砾、碎骨片、金属片）直接入侵脑组织最多见。　　

2.颅腔与感染区或污染区（如鼻窦、中耳）沟通。

3.脑膨出直接引发感染。　　

常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多，溶血性链球菌及厌氧链球菌次之，偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。

3、临床表现

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩盖，常表现为发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍，均易与脑外伤相混淆，尤其是脑损伤位于非功能区，如额极颞尖等所谓“哑区”故时有遗误。当脓肿形成之后，临床表现又与颅内占位病变相似，此时，颅内感染的症状消失，仅有颅内高压症状，表现为头痛、嗜睡、脉缓，或偶有癫痫发作。如果脓肿位于重要脑功能区则常有局部神经缺损体征。

1.全身感染症状

在细菌侵入颅内阶段大多数患者有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或脑膜炎症状。一般在2～3周内症状减轻，少数可持续2～3月。当脓肿包膜形成后，患者体温大多正常或低热而颅内压增高或脑压迫症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段，临床上可出现一个潜伏期，此期可由数天到数月甚至数年。潜伏期内患者可有头痛、消瘦、疲倦、记忆力减退，表情淡漠或反应迟钝等症状，广泛大剂量使用抗生素，早期的全身感染症状消失加快，潜伏期延长。

2.颅内压增高症状

随着脑脓肿包膜形成和增大，逐渐出现颅内压增高，患者再度伴有不同程度的头痛，疼痛持续，阵发性加剧，清晨较重或用力时加重。可出现呕吐，尤其是小脑脓肿，患者多呈喷射性呕吐。患者可伴有不同程度的精神和意识障碍，提示病情严重。昏迷多见于晚期危重患者。约半数患者有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征改变，呈Cushing反应。

3.脑局灶定位症状和体征

常在外伤所致的脑功能障碍的基础上，原有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。

4.脑疝或脓肿破溃

脑脓肿患者两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变（如颅内血肿）所致的脑疝相似；后者为脓肿接近脑表面或脑室时，由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃，脓液流入蛛网膜下腔或脑室引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，患者突然出现高热、昏迷、抽搐、外周血白细胞剧增，脑脊液常呈脓性。

4、检查

1.腰椎穿刺

一般认为，腰椎穿刺对脑脓肿的诊断价值不大，相反它可能诱发脑疝和脑脓肿破裂的危险。故仅在鉴别诊断困难或高度疑诊脑膜炎时才小心进行。脑脓肿早期的颅内压常稍高，脑脊液中白细胞数增多，一般在（5～10）×108/L范围。若伴有化脓性脑膜炎时较高。脓肿形成后，颅内压增高，脑脊液中的细胞数正常或以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量大多增加至2～4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

2.其他辅助检查

（1）X线平片检查可显示颅内碎骨片和金属异物。慢性脑脓肿可显示颅内压增高的骨质改变或松果体向对侧移位。偶见脓肿囊壁的钙化。

（2）颅脑CT扫描脑脓肿的CT表现根据脓肿发展阶段而不同。急性化脓性脑炎阶段病灶表现为边界模糊的低密度区，不强化。化脓与脓肿壁形成期，在低密度区周围可显示等密度脓肿壁，脓肿壁可轻度强化，强化厚度多不均匀。脓肿较小时，可呈结节状强化，强化厚度多不均匀。脓肿周围有不规则脑水肿带，多较显著。CT不仅可以确定脓肿的存在、位置、大小、数目、形状及其周围脑组织水肿情况而且可帮助选择治疗方法和确定手术时机。

（3）MRI检查在脓肿形成期，于T2加权图像上能显示坏死区周围的特征性的低信号带，而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化，作出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区，在T2加权图像上呈明显的高信号，脑炎中心区为稍低信号，并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强，则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化。

5、鉴别诊断

需要和颅内占位性病变，如脑肿瘤等相鉴别。根据脑脓肿具有感染性病变的特点，可资鉴别。

6、并发症

脑脓肿的脓液流入蛛网膜下腔或脑室引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎。

7、治疗

外伤性脑脓肿的治疗。原则上，在脓肿还未形成，仍处化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法，给予大剂量强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例，保守治疗亦取得较满意的效果。不过，对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿，即使在化脓性脑炎期，是否能完全防止脓肿的形成还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿，应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄，位于脑重要功能区的脓肿，多采用穿刺引流术；对病程长、脓壁厚位于非功能区的脓肿或包裹有异物的脓肿，手术将脓肿连同异物一并切除是较彻底的治疗方法。

如脓肿浅在，周围蛛网膜下腔已闭锁且伴有开放性伤口或局部骨髓炎者，可行切开引流术，但还需注意清除脓肿内或其附近的碎骨片等异物。脓肿穿刺及置管引流适用于脑深部，重要功能区以及散在的多发脓肿；病程短、脓肿壁薄且不含异物者；另外对体质过弱或已有脑疝形成而无开颅手术条件时，穿刺引流可做暂时性治疗措施。

手术前后需常规应用抗生素，颅内高压可使用脱水药。同时注意营养及水电解质平衡。