长沙市居民变应性鼻炎调查问卷
过敏性鼻炎是最常见的鼻炎类型，最容易被误认为普通感冒，并延误治疗，故将两者进行鉴别，非常重要。目前随着自然环境的不断恶化，变应性鼻炎的发病率呈上升趋势。有研究表明，PM2.5的增长与变应性鼻炎发病呈正相关。我们小组希望通过这份问卷进一步了解长沙市居民变应性鼻炎发病情况，从而进一步明晰PM2.5变应性与鼻炎发病之间的关系。感谢各位的积极配合！
Q1：1.您的性别
男
女
Q2：2.您这一周内是否经常出现鼻痒症状？（感冒症状除外）
无
轻度
中度
重度
Q3：3.您这一周内是否经常出现鼻塞流涕症状？（感冒症状除外）
无
轻度
中度
重度
Q4：4.您这一周内是否经常喷嚏？（感冒症状除外）
无
轻度
中度
重度
Q5：5.您这一周内是否经常出现眼部痒痛流泪症状？
无
轻度
中度
重度
Q6：6.您这一周内是否经常出现注意力不集中，工作效率下降现象？
无
轻度
中度
重度
Q7：7.您这一周内是否经常出现工作时精力不足的现象？
无
轻度
中度
重度
Q8：8.您这一周内是否经常感到心情沮丧、无耐心或者烦躁？
无
轻度
中度
重度
Q9：9.您这一周内是否经常需揉鼻或眼？
无
轻度
中度
重度
Q10：10.您这一周是否出现入睡困难或是夜间醒来的症状？
无
轻度
中度
重度
Q11：11.您这一周内是否需经常需反复吸鼻？
无
轻度
中度
重度
Q12：12.您这一周是否出现入睡困难或是夜间醒来症状？
无
轻度
中度
重度
Q13：13.您这一周的睡眠质量如何？
很好
还可以
一般
不好
Q14：14.您以上症状出现的时间已经持续了多久？
3个月
3-6个月
6个月-1年
1-2年
2年及以上
Q15：15.您感觉近两年来您的症状是否发生严重化趋势？
没有
轻度严重化
中度严重化
重度严重化
Q16：16.您觉得你所出现的症状是否影响了您的生活质量？
没有影响
较小影响
中等影响
较大影响
严重影响
上一篇：第一学期幼儿小班安全工作计划模板
下一篇：企业职工培训计划范文3篇