胰腺外伤
科普精粹
- 发生意外伤害时容易伤及胰腺吗?
1、概述
胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体,其位置较深,前有肋弓后有脊椎的保护,因而受伤机会较少,故常易误诊。胰腺损伤占腹部外伤的0.2%~0.6%。战时胰腺损伤多为穿透伤,常因伴有大出血,死亡率甚高。多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比3:1。
2、病因
1.交通意外
在交通意外中,尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中,汽车骤然撞于物体上,其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上,导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落,腰部呈过度屈曲,同时双侧肋弓极度内收形成瞬间一个暴发力挤压于胰腺上,造成胰腺不同程度的损伤。
2.暴力损伤
胰腺损伤的部位,随外力的方向而异,以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方,则胰头部易被挤压,同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤,此类损伤后果严重,死亡率甚高;当外力直接作用于上腹中部,则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂,并合并有肠系膜上动脉损伤;外力作用于脊柱左侧方,胰尾常易受伤,此时多伴有脾破裂。
3、临床表现
1.胰腺自身损伤
在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者常因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。
2.单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时
早期常无明显症状及特异体征,延误治疗则合并症发生率增高。
3.周围组织坏死、出血
胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血,使损伤后合并症高达30%~50%。
4.多器官功能衰竭
由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降,则感染扩散常易发生多器官功能衰竭,死亡率甚高。
5.中度损伤的早期
加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制,或胰酶释放尚未被激活,故早期症状不典型。
6.胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高
开放性损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤、胃肠伤、十二指肠伤、脾脏损伤、肾脏损伤、小肠损伤、结肠伤、血管伤等。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤、胃损伤、十二指肠损伤、脾脏损伤、小肠伤、血管伤等。
4、检查
1.实验室检查
血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等,这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。
2.B型超声及CT检查
可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的,因此,影像检查亦应做动态观察。但有时易与腹膜后血肿易于混淆。
3.腹腔灌洗或腹腔穿刺
胰腺损伤的早期,腹腔内液体可能很少,穿刺常阴性。因此,除掌握好腹腔穿刺时间外,多次穿刺方能达到明确诊断。
5、诊断
本病的诊断主要结合病史。此外:
1.不可忽视上腹部挫伤
凡上腹部的钝挫伤,不论作用力来自何方,均应考虑到有胰腺损伤的可能,当胰腺断裂伴大血管伤,多有明显的腹部体征,而胰腺损伤范围小,又在隐藏的部位则早期易忽略,可在数日以至数周后才被发现。
2.要正确判断血清淀粉酶
有时误认为胰腺损伤后淀粉酶一定要升高,而忽视了淀粉酶升高的时间,以及严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高,因而贻误诊断。胰腺损伤后,血清淀粉酶大多数升高,但损伤与升高的时间成正比。当疑有胰腺损伤时,收集2小时尿液测淀粉酶的量,比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中,淀粉酶很快即升高,绝大部分为阳性。
3.对胰腺损伤后病程的发展
胰腺损伤轻者为挫伤,重者可断裂、破裂,有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时,出现自我消化方呈现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者,由于挫伤的组织肿胀,胰包膜的“紧箍”作用,则胰腺组织的损害,往往是进行性加重以至坏死。
4.胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆
由于胰腺周围毗邻大血管、脏器,故常合并其他脏器伤使症状混淆,给诊断带来了困难。有时只顾大血管伤或其他实质性脏器伤,而把胰腺损伤漏诊。
5.其他检查
(1)B型超声及CT检查对胰腺损伤有一定的诊断价值,阳性率较高。
(2)纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP)对胰腺损伤诊断的阳性率甚高,特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。
(3)腹腔灌洗或腹腔穿刺此法的诊断价值大,阳性率几乎可达100%(腹腔积血抽出液淀粉酶升高)。
6、治疗
胰腺损伤的急诊处理:必须立即抗休克、积极扩充血容量,并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下,不论血压稳定与否,应立即手术。若伤情重,出血量大,应抗休克同时进行手术,不可等待血压回升再手术。
胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中不可忽视下列原则:
1.胰腺损伤伴周围大血管伤,伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管,予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血,亦不可缝扎(特别是深部缝扎),以免损伤大的胰管。
2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。
3.合理切除损伤的部位,减少对内、外分泌功能的影响。
4.防止胰液外溢的胰酶被激活。
5.正确地应用内、外引流。
6.防止并发症,如胰瘘、胰腺囊肿形成。
胰腺深,为横行的长条状,自十二指肠直达脾门,故手术切口不当,将给手术探查带来极大不便,有时因暴露不良,而遗漏损伤部位。
胰腺手术切口甚多,若系探查,则以上腹正中切口为宜。诊断明确者,则可选用胰腺投影切口,或上腹部孤形切口,可将胰腺的头、体、尾完全显露,显然这两种切口显露良好,但腹壁破坏大,手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口,亦可完成对整个胰腺探查要求。