科普精粹

• 可能导致心搏骤停的心肌疾病
• 什么是原发性心肌病?
• 心肌病的主要合并症有哪几种?
• 心肌病研究进展及未来是什么?

1、概述

老年心肌病是指老年人在老化过程中，心肌不明原因地退行性疾病，是老年人心力衰竭的一个重要原因，也是造成老年人死亡的疾病之一。老年心肌病患者，年龄＞60岁。常表现为活动后心悸，气短。

2、病因

随着年龄的增加，老年人冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等疾病亦随之增多。其发生率明显升高，它们是老年人慢性心力衰竭的常见原因，但不属于老年人心肌病范畴。心肌弥散性纤维化和心肌纤维退行性病变，可能是老年心肌病慢性心力衰竭主要因素。

3、临床表现

老年心肌病一般病程漫长，可以相对平稳多年而后又反复发作，为慢性心功能不全达数年或更长时间。一旦出现严重心力衰竭则预后不良。最常见的临床表现是心脏储备功能下降及心功能不全。单纯因老年心肌病所致心力衰竭并不常见，常在应激情况下发生，如甲状腺功能亢进、贫血、手术感染、劳累和过高热时，则会有心功能不全的临床表现。老年心肌病最重要的表现是潜在性心功能不全，在正常状态下，严重的心功能不全或心力衰竭表现并不明显；常在感染、输液过速和过度劳累时诱发心力衰竭。

4、检查

1.实验室检查

可出现合并其他老年病的相应实验室检查改变。

2.其他辅助检查

（1）X线及超声心动图可见心影增大,心胸比率＞0.55。

（2）心电图可有ST-T改变,有异常Q波。

5、诊断

老年心肌病的症状及体征与扩张型心肌病相似，国内江氏提出了老年扩张型心肌病诊断标准：

1.年龄＞60岁。

2.活动后心悸，气短。临床有心功不全表现（心功能NYHA-Ⅱ、Ⅲ级）。

3.体检、X线及UCG检查时，有心脏扩大，心/胸比率＞0.55。

4.心脏听诊第一心音减弱，有病理性S3、S4。

5.有晕厥发作史或动脉栓塞现象。

6.心律失常，并呈多样性、多变性；心肌损害，有异常Q波。

7.排除其他器质心脏病及继发性心脏病。

6、治疗

老年心肌病病因不明，故缺乏特殊治疗。晚期出现心力衰竭，治疗方案与其他心脏病引起心力衰竭的治疗相似。积极纠正血流动力学改变，抑制心肌钙负荷过重，降低循环中儿茶酚胺及血栓素B2水平等保护心肌的治疗，均有一定效果。在促进病变逆转的治疗之后可使症状明显改善，病情逐渐趋于稳定。

1.一般治疗

心力衰竭患者应强调卧床休息，老年患者可减慢心率，降低或减轻心脏负荷，延长心脏舒张时间有利于静脉回流，增加心肌供血，同时氧耗量降低改善心功能特别注意积极防治呼吸道感染，尽可能减少诱发心力衰竭的机会。一旦发生呼吸道感染，应及早选用抗生素利痰、平喘等措施予以控制。另外，适当吸氧补给能量（二磷酸果糖、三磷酸腺苷、泛癸利酮），电解质补充（钾、镁），抗心律失常及抗凝等措施，视病情需要，加以兼顾。

2.强心药物

（1）洋地黄制剂临床实践证明洋地黄强心剂仍为治疗心力衰竭的一线药物。老年心肌病患者心力衰竭伴快速心房颤动时，可收到强心和调整心律的良好效果。小剂量毛花苷C（西地兰）或地高辛给药，对顽固性心力衰竭患者，短期可明显改善其血流动力学。但老年人易有低氧血症，心肌病变时对洋地黄的敏感性增高，加之老年人多有肾功能减退，故应小剂量应用，应监测血药浓度，严密观察，以免发生洋地黄中毒。

（2）其他正性肌力药物近年来非洋地黄强心剂用于治疗心力衰竭，效果良好。其中双吡啶衍化物，氨力农能抑制心肌细胞内磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP含量，静脉滴入可消除重症心力衰竭患者的反射性交感神经兴奋，并能直接扩张血管，改善肾功能，增加尿量，降低左心室充盈压，增加心排血量。对于那些洋地黄作用不显效的心力衰竭患者仍可奏效。目前，主张此类药物仅适合用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心力衰竭患者，短期静脉给药而不宜长期应用。另外，多巴胺和多巴酚丁胺为心脏β1、β2受体兴奋剂，有较强增进心肌收缩作用并能扩张肾血管，产生有利于心脏和肾脏功能的血流动力学效应，静脉滴注对某些难治性心力衰竭可减低肺及外周阻力增加心脏指数而获疗效。但必须小剂量给药，密切观察，避免不利反应。

3.β-受体阻滞药

如卡维地洛和拉贝洛尔，可兼有阻滞α1-受体和β-受体、降低外周阻力扩张冠状动脉和肾血管，降低肺毛细血管楔压。吲哚洛尔和塞利洛尔兼有兴奋外周血管β1受体和内在拟交感活性及轻度膜稳定作用，对窦房结抑制作用较轻，故有窦性心动过缓者也可应用。布新洛尔可直接扩张血管，经过长期治疗随访，老年心肌病心力衰竭患者的心悸、气短、呼吸困难、腹水、水肿等症状可得到缓解，使心脏缩小、运动量增加。同时，血流动力学及神经体液指标亦有改善，静息左室功能改善（心功能由2.5降至1.5级），射血分数提高（由0.26上升至0.37以上），心脏指数提高，血浆去甲肾上腺素浓度降低。不少患者的生存时间得到延长。

应用β-受体阻滞药注意事项①由于β-受体阻滞药的负性肌力作用，不能作为治疗心力衰竭的常规一线药物，只有在强心、利尿血管扩张药效果不显著，心力衰竭症状不能控制，心率快时慎重选用；②必须从小剂量开始，不能求之过急。③选择性β1兼α1受体阻滞药优于非选择性β-受体阻滞药；④密切观察用药后病情变化，如有心动过缓，低血压或不能耐受治疗时，应立即停用。

4.钙拮抗药

老年心肌病患者心力衰竭时，存在心肌细胞钙离子蓄积负荷过重，能量消耗过多。给予钙拮抗药地尔硫治疗，效果显著。

5.血管扩张药

根据患者心脏前后负荷不同，选用不同种类血管扩张药。如静脉淤血严重，心室充盈压明显增高的患者，宜选用小静脉扩张剂如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇等以增加静脉系统容积，降低静脉压，减少回心血量，减轻前负荷也可减轻肺循环负担，改善心功能。另一方面，心力衰竭时常伴有交感神经兴奋引起的外周血管收缩，心脏后负荷加重。此时宜选用小动脉扩张剂，如肼屈嗪或酚妥拉明等药物，减轻后负荷，有力地提高心排血量，缓解低排血量引起的多种临床症状。并可改善肺循环淤血状态。此外，临床已广泛应用的血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），对难治性心力衰竭，不论病因如何及血浆肾素的高低均有良好疗效，且持续时间长。

6.利尿药

利尿药能发挥重要作用，它能迅速减轻心脏负荷，有效地缓解症状，常和强心药，血管扩张药配伍应用，作用显著，已为治疗充血性心力衰竭的基本方案。但在肺、体循环淤血症状缓解之后，应间断给药，并及时化验电解质，尤其是血钾情况，注意及时补钾以免发生电解质紊乱等不良反应。对老年患者还应密切观察血压情况，要防止大量利尿导致血压过低，以免发生心、脑血管供血不足。