科普精粹

• 预防病毒性肝炎
• 引起肝硬化的病因有哪些呢？
• 乙肝病毒感染现状

1、概述

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适，肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸、发热和肝大，伴有肝功能损害。老年病毒性肝炎是老年人的常见病之一，其发病率占病毒性肝炎患者的8%～10%，老年病毒性肝炎特点为黄疸发生率高，黄疸深，且以梗阻性黄疸为表现者多，重型肝炎发生率高，病死率高。

2、病因

病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年用代表性差异分析所得的，属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

老年肝炎以乙型肝炎为主。其次，丙型肝炎2种或2种以上肝炎病毒重叠感染率高，甲型肝炎极少见。

3、临床表现

根据病毒性肝炎防治方案，可将肝炎分为5种临床类型。　　

1.急性肝炎

分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。　　

（1）黄疸前期有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油食、腹部不适、肝区痛，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。　　

（2）黄疸期热退，巩膜皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大，伴压痛、叩击痛，部分轻度脾大，本期2～6周。　　

（3）恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。　　

2.慢性肝炎

既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热。体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感、有压前及叩痛，多有脾大。严重者可有黄疸加深、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。为反映肝损害程度，临床可分为：　　

（1）轻度病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。　　

（2）中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。　　

（3）重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面客、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压症者，实验室检查血清谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测中有一项者即可诊断为慢性肝炎重度。　　

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎起病急，进展快，黄疸深，肝脏小，起病后10天内迅速出现神经精神症状（肝性脑病Ⅱ度以上），出血倾向明显，并可出现肝臭、腹水、肝肾综合征。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。　　

（2）亚急性重型肝炎在起病10天以后仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素>171μmol/L），腹胀并腹水形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期，肝功能严重损害：血清ALT升高，或升高不明显而总胆红素明显升高，即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度

（3）慢性重型肝炎有慢性肝炎、肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，或虽无上诉病史，但影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，又出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变，为慢性重型肝炎。　

4.淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，皮肤瘙痒，大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，消化道症状不明显，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

5.肝炎后肝硬化

早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断、影像学（超声、CT等）诊断及腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化指慢性肝炎病人具有门脉高压证据，如腹壁及食管静脉曲张、腹水，影像学发现肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者。依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

4、检查

1.肝功能检测

（1）血清酶学检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）在肝细胞中的浓度比血清高104倍，只要有1%肝细胞坏死可使血清浓度升高1倍，急肝阳性率达80%～100%但缺乏特异性。门冬氨酸氨基转移酶（AST）在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。AST80%在肝细胞线粒体内一般情况下，肝损伤以ALT升高为主，若血清AST明显增高，常表示肝细胞严重坏死。线粒体中AST释放入血，血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时，可出现胆红素不断增高，而转氨酶反而下降，即胆酶分离为肝细胞坏死殆尽的结果。

（2）血清蛋白检测临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标，慢性肝炎肝硬化时，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高且以γ-球蛋白升高为主。

（3）血清胆红素检测肝脏在胆红素代谢中有摄取转运，结合排泄的功能，肝功损伤致胆红素水平升高，除淤胆型肝炎外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。

（4）凝血酶原时间（PT）能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。

2.肝炎病毒标志检测

（1）甲型肝炎急性肝炎患者，血清抗-HAVIgM阳性可确诊为HAV近期感染，抗-HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。

（2）乙型肝炎①HBsAg与抗-HBsHBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征、肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。②HBeAg与抗-HBeHBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解感染性减弱。③HBcAg与抗-HBcHBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应，HBV活跃复制由于检测方法复杂临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性具有高度传染性指标难以阴转。

分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测，血清中HBVDNA阳性，直接反应HBV活跃复制具有传染性。

（3）丙型肝炎由于血中抗原量太少无法测出，故只能检测抗体抗-HCV为HCV感染标记，不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测，血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制具有传染性。

（4）丁型肝炎HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时感染，HDAg仅在血中出现数天，随之出现IgM型抗-HD、慢性HDV感染抗-HDIgG持续升高，自血清中检出HDV-RNA则是更直接、更特异的诊断方法。

（5）戊型肝炎急性肝炎患者，血清中检出抗-HEVIgM抗体，恢复期血清中IgG抗体滴度很低，抗-HEVIgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作为HEV近期感染指标。

（6）庚型肝炎RT-PCR技术可检测HGVRNA，是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法，抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟，存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。

3.肝穿活组织检查

是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，也是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查尚不能普及也不作为首选。

4.超声及电子计算机断层扫描（CT）

超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别。CT检查亦对上述诊断有重要价值，但因受种种条件的限制，目前不能普及。

5、诊断

根据病史和临床表现，转氨酶升高和其他辅助检查即可确诊。

6、鉴别诊断

应排除其他原因引起的肝损伤，如其他病毒（EBV、CMV等）或药物引起的肝损伤、感染中毒性肝炎及酒精性肝炎等。还应注意与溶血、肝外梗阻所致的黄疸鉴别。

7、治疗

1.常规治疗

（1）一般治疗急性肝炎及慢性肝炎活动期，需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水电解质平稳。

（2）抗病毒治疗急性肝炎一般不用抗病毒治疗。仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。①干扰素重组DNA白细胞干扰素（IFN-α）可抑制HBV的复制。隔天肌注，连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果。患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相继转阴，转氨酶趋于正常，肝组织等变化获得改善。但要使HBsAg持续阴转较难，部分患者停药后DNA聚合酶又上升，疗效不能巩固。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用，干扰素的副作用可有发热、寒战、全身不适、恶心、呕吐、腹泻、低血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制等，但发病率低。②拉米夫定（lamivudine）是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物，具有抗HBV的作用。其机制是可以抑制HBVDNA多聚酶，同时可以与胞甘酸（LTP）竞争性掺入HBVDNA链中，终止DNA链合成抑制HBVDNA的复制。口服拉米夫定，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症，但HBeAg阴转率仅16%～18%，治疗6个月以上，可发生HBV的变异，但仍可继续服用本药，副作用轻可继续服用1～4年。③泛昔洛韦（famciclovic）是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫定干扰素等合用提高疗效。④其他抗病药物如阿昔洛韦、阿德福韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。

（3）免疫调节剂①胸腺素α1（日达仙）有双向免疫调节作用，可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。③免疫核糖核酸在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。

（4）导向治疗新的免疫治疗（如DNA疫苗免疫复合物治疗等）基因治疗（反义核酸治疗转基因治疗）正在研究中。

（5）护肝药物①促肝细胞生长素能刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，促进病变细胞修复，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。②水飞蓟宾有保护和稳定肝细胞膜作用。③甘草酸二铵（甘利欣）具有较强的抗炎，保护细胞膜及改善肝功能的作用，适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰）是蛋氨酸和三磷腺苷（ATP）在腺苷蛋氨酸酶作用下，产生的化合物病。毒性肝炎可引起内源性的腺苷蛋氨酸缺乏，影响细胞代谢，导致肝内胆汁淤积，损伤肝细胞，补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。

（6）中医药辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。

2.择优方案

（1）对急性重症及慢性重症肝炎①应卧床休息，保证热量，蛋白质、维生素供给。②可给予葡萄糖、维生素C静滴。③促肝细胞生长素。④黄疸深者，可加用腺苷蛋氨酸（思美泰）。⑤合并肝性脑病者，给予精氨酸加六合氨基酸静滴。

（2）慢性肝炎复方丹参加黄芪静滴，可活血化瘀提高免疫功能，促进肝细胞再生用法。

3.抗病毒治疗

目前认为单用干扰素α对慢性肝炎的疗效不够满意，主张与免疫调节剂联合应用，也可采用干扰素联合其他抗病毒药物。

（1）乙型肝炎的治疗①干扰素加胸腺素（日达仙）。②干扰素加拉米夫定。③拉米夫定加苦参素（博尔泰力）：苦参素是由天然植物苦豆子中提取的生物碱，具有直接抗乙型肝炎病毒，调节免疫，保护肝细胞，防治肝纤维化的作用。

（2）丙型肝炎的治疗①干扰素加利巴韦林（病毒唑）。②干扰素加胸腺素（日达仙）。

4.康复治疗

病毒性肝炎病情好转，仍需清淡饮食，富含维生素，保证热量，避免饮食过多而增加肝脏的负担。

8、预后

甲型肝炎一般预后良好，慢性乙型肝炎预后差。大多数迁延不愈，少数发展为肝硬化，丙型肝炎较易发生肝硬化及肝癌，HEV感染不变慢性，但总的病死率较甲型为高。

9、预防

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况、传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液因，而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，因而病毒性肝炎的预防措施为：

1.管理传染源

对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状、HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食幼托等工作，对HBV标志阳性肝病患者，要依其症状、体征和实验室检查结果，分别进行治疗和管理指导。

2.切断传播途径

甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护食品及个人卫生，加强粪便管理。乙、丙、丁、型肝炎重点在于防止通过血液、体液传播，加强献血员筛选，严格掌握输血及血制品应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时，可应用高效价乙肝免疫球蛋白注射器介入性检查治疗，器械应严格消毒控制母婴传播。

3.保护易感人群

人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV）因基因异质性，迄今尚无可广泛应用的疫苗。甲肝疫苗已开始应用，乙肝疫苗已在我国推广取得较好的效果，对HBsAg、HBeAg阳性孕妇所生婴儿，于出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG），同时接种一次乙肝疫苗，于出生后1个月再注射HBIG和疫苗。