老年人结肠憩室

1、概述

结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁环行肌层的缺损处疝出而形成的憩室样病变。可发生在肠道的任何部位，最好发的部位是结肠，其次是十二指肠。

2、病因

1.结肠运动功能紊乱

在结肠、结肠带之间的肠壁靠环肌保持张力，因此血管进入肠壁处便构成了环肌上的缺损，成为所说的薄弱环节。结肠运动功能紊乱引起的肠腔内高压状态和肠壁上的结构缺损，肠腔内潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室。

2.胶原纤维改变

结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布，使结肠壁保持张力，随着年龄增大，结肠腔内部位的胶原纤维变细，弹性蛋白纤维作用减弱，结肠壁的弹性和张力降低。因此，最狭窄、最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位。

3.其他因素

暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛，药物（服阿片时肠内压可高达12kPa）都可使肠内压增高引发该病。

3、临床表现

绝大多数结肠憩室患者若不合并憩室炎时，常无临床症状，仅在因其他消化系统疾病进行影像学检查时偶然发现。典型憩室炎症状有腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻。由于乙状结肠是憩室最常见部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中线处或依憩室部位表现在右下腹部。疼痛程度轻重不一，依炎症程度而异。体检时可在局部发现肌紧张压痛，有时也可触及炎性包块等，与阑尾炎相似，因此有人称之为“左侧阑尾炎”。有时患者可表现右下腹痛，则更要注意与阑尾炎区别开。结肠镜可看到肠黏膜充血、水肿等变化，腹平片可见到一段肠袢充血，称哨兵襻。钡灌肠检查可显示肠管呈节段性痉挛、黏膜水肿、固定直至肠腔狭窄等。但是有人认为急性炎症期多不适宜行结肠镜检查，以免加重病情引起肠管破裂。有时乙状结肠较长肠段的痉挛不易与梗阻型结肠癌相鉴别，此时多主张行纤维结肠镜检。

4、检查

1.实验室检查

憩室膀胱瘘时，尿中可出现大量红、白细胞。血中白细胞计数升高。

2.其他辅助检查

（1）乙状结肠镜除可直接观察肠腔内壁黏膜的表现外，还可采取活组织进行病理检查。判断憩室有无炎症、出血，排除其他大肠疾患，但如肠道准备不满意，或操作者经验不足，则易造成漏诊。而如注气过多或肠镜不甚进入憩室腔，则有穿孔可能。

（2）纤维结肠镜使用的适应证同乙状结肠镜，但因其损伤小、观察范围大，故有逐渐代替乙状结肠镜检的趋势。

（3）动脉造影用于憩室炎出血患者的诊断。

（4）B超检查可用于观察憩室炎合并穿孔或脓肿包块形成时，有助于明确定位和定性。

5、诊断

对于老年、肥胖、平素有便秘、结肠炎或经常服用药物引起慢性肠道功能紊乱者，可根据上述临床表现想到憩室症的诊断，个别诊断有困难者可通过一些影像学手段协助明确诊断。

1.憩室病和憩室炎

憩室炎应有发热、腹膜刺激征、白细胞计数增高、钡剂灌肠和CT检查有助于确诊。

2.结肠癌

两病年龄相似，临床表现部分重叠，都可引起肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形成。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系癌的放射学特征。结肠镜检查及黏膜活检对确诊结肠癌有决定性意义。

3.溃疡性结肠炎

发热、白细胞计数增高、腹痛、便血是溃疡性结肠炎的特征，内镜及X线发现黏膜呈弥漫性炎症、水肿、充血，黏膜下血管不能透见。病情重者可见糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡间残存黏膜萎缩，管腔平滑变硬，肠腔变窄，结肠袋消失等。

4.缺血性结肠炎

广泛的血管硬化及憩室病是老年人常见病，两病可同时发生。

6、治疗

对结肠憩室症的治疗方案一部分取决于患者的症状。

1.伴有憩室炎性疼痛的治疗

推论其疼痛主要源自结肠的痉挛或过度的节段收缩而非炎症本身。过去对此类患者常给予少渣饮食，但目前多趋向于给患者吃通便的食物3周直至症状缓解，治疗无效者可加服解痉药，还有人主张重症者试行乙状结肠切除术。

2.无合并症的憩室炎

主张保守治疗，包括：选用高纤维饮食、消炎止痛（不用吗啡）。给麦糠治疗者半数可望症状缓解，少数可能还有轻微症状。重症者需住院治疗，让肠道休息，抗感染，防止和减少并发症。禁食，腹胀呕吐者应放置鼻导管，小肠梗阻应留胃管，静脉补液，维持液体量、尿量、电解质、酸碱平衡和能量的摄入，抗生素应针对革兰需氧大肠埃希菌和厌氧脆弱拟杆菌，如氨基苷类、头孢替坦等，也可用头孢三代和B-内酰胺酶抑制剂。

3.有合并症的憩室炎

（1）外科治疗有以下情况需紧急手术：①腹膜炎若表现为局限性者仍以严密观察下行非手术治疗为主。若炎症弥漫或已形成脓肿则应予积极手术治疗，术中患病段肠管仅为发炎，多不常规进行右半结肠造瘘术而是腹腔冲洗脓液引流。若有肠穿孔时过去常行横结肠造瘘术，但因其发生率较高，左半结肠内含有大量粪便仍可能经穿孔处漏出。目前有人主张探查后如明确找到穿孔病变处，行一期结肠切除吻合术（年老体弱者除外）。②瘘大多数患者应行乙状结肠切除术一期吻合，并同时修补受累脏器、瘘口。③出血如为大量出血经非手术治疗无效时，可先行动脉造影进行定位后，如果患者情况允许可行一期出血肠段切除吻合术或肠切除与肠造瘘分期手术。④腹腔脓肿经非手术治疗无效者可予手术引流加近端结肠造瘘术。

（2）择优方案饮食治疗，消炎止痛。

（3）康复治疗定期复查，如有合并症则进一步治疗，同时对患者进行健康教育。