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• 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的临床意义是什么

1、概述

原发性硬化性胆管炎是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄。大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。目前尚无有效的治疗药物，肝移植为终末期原发性硬化性胆管炎惟一有效的治疗手段。

2、病因

1.感染因素

原发性硬化性胆管炎病因至今未明，感染因素是较早观点之一。见于原发性硬化性胆管炎常伴发炎性肠病（IBD），其中以溃疡性结肠炎（UC）最多见，克隆氏病较少，认为细菌及其毒素通过炎性病变肠壁经门静脉至胆管周围而发病。

2.肠毒素吸收因素

如上所述，原发性硬化性胆管炎和炎性肠病密切相关，炎症性肠病作为潜在致病因素早已引起注意。推测炎症肠黏膜屏障通透性增高，细菌内毒素、毒性胆酸吸收增多，激活肝内Kupffer细胞使肿瘤坏死因子产生增多，导致类似原发性硬化性胆管炎病理变化的胆管破坏和增生。

3.遗传因素

原发性硬化性胆管炎在家族成员集中发病现象与HLA密切相关的事实提示遗传因素在原发性硬化性胆管炎发病中的重要作用。与原发性硬化性胆管炎有关的HLA等位基因较多，它们在原发性硬化性胆管炎发生、发展中可能起着不同作用。HLA-B8见于60%～80%的原发性硬化性胆管炎患者，HLA-DRB1和DRw52a可能决定了原发性硬化性胆管炎的遗传易感性，而DR4的存在是病情迅速恶化的标志。

4.免疫因素

目前更看重免疫机制，在细胞免疫方面，发现肝门管区及胆管周围浸润的炎性细胞均以T淋巴细胞为主，门管区多数是具有免疫辅助诱导功能的T淋巴细胞亚型CD4，胆管周围主要聚集有抑制免疫和细胞毒性的另一亚型CD8细胞。体液免疫方面的证据多为非特异性：原发性硬化性胆管炎患者血中各种免疫球蛋白水平不同程度升高；抗细胞核因子及抗平滑肌抗体阳性；血液和胆汁中的免疫复合物水平增高及廓清受损。

5.胆管缺血因素

胆管缺血可造成缺血性坏死，导致胆管纤维化和硬化，出现淤胆和原发性硬化性胆管炎的影像学和组织学变化，常出现于介入化疗、肝移植和胆囊切除术后。严格意义上讲胆管缺血所致硬化性胆管炎不属原发性硬化性胆管炎范畴。虽然各种致病因子都可能在原发性硬化性胆管炎发病机制中发挥作用，但不同阶段可能有一种或多种因素发挥主要作用。

3、临床表现

原发性硬化性胆管炎多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性，可有渐进性加重的乏力，瘙痒和黄疸。以右上腹疼痛和发热为表现的进行性胆管炎发作不常见。一些患者可有肝脾肿大或有肝硬化的表现。该病后期呈门脉高压，腹水，肝功能衰竭等肝硬化失代偿期表现。主要是梗阻性黄疸，呈进行性的缓慢过程。一般无上腹绞痛病史，仅有上腹不适和疼痛，伴有明显的皮肤瘙痒，有食欲减退、恶心和乏力等，少数患者可畏寒和发热。主要有以下症状：①乏力；②瘙痒；③骨质疏松；④脂溶性维生素缺乏。

4、检查

1.有其他原因无法解释的胆汁淤积指标的升高和MRCP典型表现，且可除外其他原因继发性硬化性胆管炎的患者，可诊断为原发性硬化性胆管炎。肝穿刺活检对于这些患者的诊断并非必须，但有助于明确疾病的活动度及分期。

2.如果高质量的磁共振胰胆管成像显示正常，则需要肝穿刺活检以诊断小胆管损伤的原发性硬化性胆管炎。对于转氨酶水平异常升高和/或IgG升高的患者，肝穿刺活检可协助除外并发疾病或其他疾病。

3.以下情况需考虑内镜逆行胰胆管造影：①高质量的MRCP不能确诊，但如有典型的ERCP表现，亦可以诊断为原发性硬化性胆管炎；②患有炎症性肠病，虽然高质量MRCP正常但仍高度怀疑原发性硬化性胆管炎。

5、鉴别诊断

原发性硬化性胆管炎需与继发性硬化性胆管炎（SSC）鉴别。SSC具有与原发性硬化性胆管炎相似的多灶性胆管狭窄，但SSC是由确定的病因，如长期胆道梗阻、感染和炎症所导致胆管破坏及继发性胆汁性肝硬化。

6、治疗

目前尚无治疗原发性硬化性胆管炎的有效药物。治疗的主要目标为原发性硬化性胆管炎的相关并发症，包括：脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管癌。肝移植是终末期原发性硬化性胆管炎惟一有效的治疗手段。

1.药物治疗

美国肝病学会及欧洲肝病学会均不推荐糖皮质激素和其他免疫抑制剂用于原发性硬化性胆管炎患者，除非合并有重叠综合征。

2.内镜治疗

当胆管存在显著狭窄导致胆管炎、黄疸、瘙痒、右上腹痛或生化指标恶化时，需考虑行内镜治疗。内镜治疗的常用的方法有括约肌切开、导管或球囊扩张、支架置入等。需要强调的是良性的胆管狭窄与早期胆管癌很难鉴别，因此在内镜治疗显著狭窄之前应进行细胞学刷检和/或内镜活检，以除外同时合并恶性肿瘤。

3.手术治疗

经内镜和/或经皮治疗效果不佳的显著狭窄患者，如果无肝硬化，建议行手术治疗。外科手术常见的术式包括：胆道旁路术（胆肠吻合术）、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠Roux-Y吻合术。尽管单纯的胆道旁路术仍在使用，但肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术是更好的术式。

4.肝移植

由于缺乏有效的药物，肝移植是终末期原发性硬化性胆管炎惟一有效的治疗手段。原发性硬化性胆管炎肝移植的适应证与其他肝病相似，主要为门脉高压并发症、慢性肝衰竭、生活质量减低。但是有些原发性硬化性胆管炎特异性的指征，包括难治性细菌性胆管炎、皮肤瘙痒、早期胆管癌。原发性硬化性胆管炎患者肝移植后5年生存率可达85%，但有20%～25%的患者在术后5～10年复发。对于肝移植术后患者，建议在诊断原发性硬化性胆管炎复发前，首先除外其他导致胆管狭窄的原因。

7、预后

大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿等终末期肝病。肝移植是终末期原发性硬化性胆管炎的唯一有效治疗手段。部分患者在疾病的发展过程中可合并胆囊癌、结肠癌，需进行监测。

8、预防

1.对于确诊原发性硬化性胆管炎而无IBD的患者，应行全结肠镜及活检；有结肠炎的原发性硬化性胆管炎患者从诊断原发性硬化性胆管炎起，每年或者根据个人情况每1～2年行全结肠镜及活检。

2.腹部超声每年一次，以及时发现胆囊异常。

3.目前尚无可推荐用于胆管癌早期检测的生化标志物或影像学方法。如果有临床指征，可行ERCP下细胞刷和（或）活检。