急性失血所致贫血

1、概述

急性失血所致贫血是指人体快速大量出血引起的贫血。可以表现为外出血以及内出血两种，如创伤致大量外出血或内脏破裂大出血、宫外孕、胃肠大出血、胸腹腔内出血等，内出血往往易被漏诊，应仔细排查辨别。

急性失血性贫血是因外伤或疾病致血管破裂，或凝血、止血障碍等原因使大量血液在短期内丢失，不仅影响血容量而且引起急性失血后贫血，其发生初期贮铁并不减少。

2、病因

1.外伤因素

引起急性失血的原因有外伤，车祸，锐器伤，手术等因素都可导致。

2.疾病因素

支气管扩张或肺结核大咯血，消化道溃疡或肿瘤出血，静脉曲张破裂出血，宫外孕或者凝血功能障碍等，都可最终导致失血性贫血。

3、临床表现

急性失血的临床表现取决于失血的量和速度，以及患者原先的健康状态和年龄。

1.低血容量症

低血容量发生在急性出血后的头2～3天，可有轻度的贫血或无贫血，症状的轻重与血容量减少的程度一致，具有心排血量减少和/或周围血管扩张而引起组织血流灌注不足的征象。

2.贫血

在急性失血的早期，一般无贫血或仅有轻度的贫血症状。在急性失血停止2～3天后，贫血症状最显著。

3.低血压

多数健康成年人可以耐受500～1000ml（相当于10%～20%的血容量）的失血，很少引起症状，也不致发生贫血，但是如果短期内失血量在1000～1500ml（总血容量的20%～30%），经安静休息，取仰卧位可不出现症状，但活动后可出现心慌甚至直立性低血压。如失血量达1500～2000ml（总血容量的30%～40%），即使仰卧休息状态下也可出现明显症状：手足厥冷，面色苍白，口渴尿少，脉搏细速，血压降低，甚至昏迷及休克，如果是基础疾病较多的年老体弱者，则耐受失血量更少，早期即表现出较为严重的症状。

4.乏力

慢性失血性贫血，患者往往表现出乏力，纳差，甚至头晕等贫血相关供血不足临床症状，严重者可出现气喘，呼吸困难等表现。

4、检查

在急性出血期间和出血后，由于血管收缩，红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容反见增多，但在几小时内，组织液进入血循环而使血液稀释，红细胞计数和血红蛋白的降低与出血的严重程度一致，所产生的贫血是正常红细胞性的，在最初几小时内可能出现多核粒细胞和血小板计数增多。出血后几天可出现再生迹象（网织红细胞增多），血涂片上可能出现中幼粒细胞增多和轻度大红细胞增多；如果出血量大而急骤，偶尔可出现幼红细胞和未成熟的白细胞。

5、诊断

1.诊断标准

急性失血后贫血诊断目前无统一的标准，临床诊断主要依赖于急性失血病史和于失血后一定时间内发生的贫血证据。建议需符合以下几点方可诊断。

（1）有明确的急性失血病史和临床表现。

（2）贫血发生于急性失血后较短时间内。

（3）达到贫血的诊断标准。

（4）如果患者原来即有其他原因引起的贫血，则短时间内大量失血导致较基础水平下降20g/L方可诊断存在急性失血后贫血。

（5）急性失血停止2～3天后，贫血不再进一步加重，甚至可自行恢复。

2.诊断步骤

诊断一般按是否有近期发生的贫血、有无近期失血及失血部位，按步骤进行。

急性失血后贫血诊断过程中干扰因素较多，贫血发展需经历几天而骨髓增生则要更晚才会出现。早期血容量下降血液浓缩，治疗过程中补充血容量造成血液稀释，输血补充血容量同时减轻了贫血的严重程度。对于急性失血后贫血，血象检查诊断价值有限。突发的、无法解释的贫血需怀疑潜在的出血。出现造血增生证据如网织红细胞增加及找不到红细胞过度破坏的证据则更要高度怀疑。最终诊断需找到出血部位。

出血可从分析病史、体检、影像学检查得到确认。大量外出血引起的明显贫血通常容易辨认。消化道或女性产道大出血也有明显的症状和体征。内出血如动脉瘤破裂可无明显外部表现，但出现突发的休克、低血压、心动过速要怀疑有内出血的可能。腹膜后、体腔内、囊肿内出血诊断比较困难，B超检查对明确有无出血及出血部位有帮助。

6、治疗

治疗原则包括止血，恢复血容量和治疗休克。首先应当针对出血的原因立即设法止血，另一方面要采取紧急措施补充血容量，防止休克的发生。迅速输入生理盐水、复方生理盐水血浆、右旋糖酐人血白蛋白（白蛋白）或羟乙基淀粉，并立即配血尽早输入全血。待出血停止，再进一步根据病因进行必要的治疗。输血是惟一可靠且迅速恢复血容量的方法，适用于有严重出血患者，血浆是目前最令人满意的临时的血液代用品。绝对休息，经口补给液体（只要能耐受）以及其他治疗休克的标准方法都可使用。

对贫血本身一般不需特殊治疗，应在度过急性期后及早给予高蛋白质、富维生素的饮食如果体内贮铁充分造血功能正常，则红细胞在出血停止后4～6周恢复正常血红蛋白的恢复要落后2周有严重贫血者应输红细胞纠正贫血。原有慢性失血史或原先贮铁量不足者，出血停止病情稳定后可给予铁剂，以促进红细胞的生成和铁贮量的补充。