颈淋巴结结核

1、概述

颈淋巴结结核中医称为“瘰疠”，结核杆菌多由口腔（龋齿）或扁桃体侵入，在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管的结核病变。临床以局部淋巴结寒性脓肿为主要表现，较少出现低热、盗汗、消瘦等全身中毒表现，晚期淋巴结干酪样变，破溃后窦道经久不愈，有豆渣样稀薄脓液排出，本病须采取综合治疗措施，在规范抗结核治疗的同时，妥善切除感染的淋巴结或刮除窦道，可促进病愈。

2、病因

致病菌国内主要为人型结核杆菌。牛型结核杆菌感染是由于饮用未消毒好的病牛乳所致，我国少见。本病传染途径有二：

1.经口腔、鼻咽部等处感染

结核菌可经上呼吸道或随食物在扁桃体、龋齿等处形成原发灶，然后通过其黏膜下丰富的淋巴网感染颈部的浅、深层淋巴结。一般多发生在颌下及胸锁乳突肌的后、前缘或下面。

2.经血行、淋巴播散

可由于肺部原发结核灶经淋巴或血行播散所致；也可由纵隔淋巴结结核经淋巴管上行感染，此时主要累及锁骨上或胸锁乳突肌下段深部淋巴结。

3、临床表现

1.全身表现

依病情轻重而有不同。大多数患者无明显全身症状，或仅稍有乏力、低热、食欲不振、盗汗等中毒症状。

2.局部表现

病变的淋巴结常为多个，出现在颈的一侧或两侧。双侧淋巴结同时受累者，多系血行播散而来，一般多出现在结核初染半年之内，淋巴结受累个数也较多。单侧受累多由于龋齿、扁桃体、咽部等处感染播散所致，受累淋巴结多在颌下和胸锁乳突肌的后、前缘或下面。初期，肿大的淋巴结相互分离，可移动，压之无疼痛或稍痛。此时，如机体抵抗力强，侵入的结核菌少，或经适当治疗，淋巴结可缩小。反之，如机体抵抗力弱或未经治疗，则病变发展，淋巴结继续肿大，相互融合成团，与皮肤和周围组织粘连，形成不规则团块。晚期，淋巴结经干酪样变、液化而成寒性脓肿，局部皮肤发亮，呈紫红色，触之有波动感，继之破溃形成难愈之窦道或溃疡，排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和苍白的肉芽组织。

已破溃的淋巴结容易继发感染，引起急性炎症表现。干酪样变的淋巴结毗邻颈静脉者可破溃入颈静脉，导致结核杆菌播散至身体远处（关节、骨）。

4、检查

1.结核菌素试验

对小儿患者诊断有帮助。阳性反应提示有过结核菌感染，或已建立免疫力；强阳性反应提示体内有活动性结核病灶。

2.涂片镜检

取窦道排出脓液或干酪样坏死物直接涂片，查找结核杆菌。

3.组织病理检查

若诊断有困难时，可行淋巴结穿刺或切除1个或数个淋巴结做病理检查。

4.X线检查

X线透视或胸片，可排除肺结核的可能。

5.淋巴细胞培养+γ干扰素释放试验

比PPD皮试更敏感和更特异，不受既往卡介苗注射的干扰，但不能区分隐性感染或活动性结核。

5、诊断

根据结核接触史、典型的临床表现、胸片发现结核病灶及结核菌素试验阳性等临床诊断并不难。当诊断确有困难时，可切除一个或数个淋巴结作病理检查以确诊。

6、鉴别诊断

患者多无显著的全身症状，少数患者可有低热，盗汗，食欲不振，消瘦等全身中毒表现。根据结核病接触史及局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可做出明确诊断，必要时可做胸部透视，明确有无肺结核，对小儿患者，结核菌素试验能帮助诊断。

7、治疗

1.全身治疗

包括合理营养及给予抗结核治疗。有继发感染者应给予有效的抗生素治疗。

2.局部治疗

大多数较小的颈部淋巴结结核病灶经全身抗结核治疗后多可治愈。对于少数较大的、没有液化的、尚可移动的病变淋巴结，可予以手术切除。对已液化的淋巴结，如果表面的皮肤尚完整，可潜行穿刺抽脓，注入10%链霉素或5%异烟肼至脓腔内冲洗，并留适量于脓腔内。如果淋巴结已破溃而形成窦道或溃疡，可试行刮除病变组织，并用链霉素或异烟肼换药，常有良好效果。