跗骨与周围关节结核

1、概述

跗骨与周围关节结核较为少见，患者多见于15岁左右儿童和青壮年。临床上跗骨局部周围及跗骨间结核的发病率并不比踝关节结核少见，其中以跟舟关节及相邻诸骨的发病较多，包括距骨、骰骨及楔骨。髁关节周围肌肉少，脓肿可早期发现，易破溃形成窦道。青春期前，足部结核通常单发，青春期之后，可有肺或其他器官同时受累。

2、病因

由结核菌侵入血循环感染所致。

3、临床表现

发病较缓慢，常在扭伤后引起患者注意。局部症状主要是肿胀、疼痛和跛行。单纯骨结核症状较轻而全关节结核则较重。体征为局部脓肿、压痛和关节功能受限，伴有窦道。单纯跗骨结核患者午后低热、疲劳等全身症状多不明显，当有肺或其他器官结核时，可有消瘦、贫血、低热等全身症状。

4、检查

X线平片所见单纯骨结核边缘可见局部溶骨性破坏，跟骨中心型结核早期在X线平片上呈现磨砂玻璃样改变，跟骨似在云雾中；但随着病程发展，局部死骨分离、吸收而形成空洞，此时洞壁骨质致密。若有混合感染，跟骨可同时伴有硬化性改变，且窦道经久不愈。其他跗骨结核与跟骨结核的X线表现相似，易蔓延到其他跗骨及跗骨间关节。晚期跗骨广泛破坏，破坏严重时，关节间隙狭窄，骨质萎缩，骨皮质变薄，关节畸形强直。未累及的其他足部骨骼由于废用而呈现高度骨质疏松，呈炭化样改变，似乎仅仅剩下骨皮质轮廓外观。全关节结核时，血沉可增快。CT及MRI检查仅适用于早期诊断不明的病例，一般勿需此种检查。

5、诊断

主要根据病史以及全身与局部的临床表现及X线表现进行诊断。

6、鉴别诊断

1.平足

多见青年人，对称性表现。主诉足痛，多走路或久站则加重，站立位可见足弓消失。患足多外翻，跟腱下端向外倾斜，X线片见足弓低平但骨质正常。

2.类风湿性关节炎和跟骨炎

类风湿性关节炎多侵犯跗骨间关节，关节局部肿痛，活动受限，X线片只见骨质疏松和软组织肿胀，但不见跗骨破坏或致密，可与跗骨结核区别。

3.舟状骨无菌性坏死

舟状骨无菌性坏死也称Köhler病，X线片显示舟状骨致密以后舟状骨缩小变形,无结核全身症状，血沉正常。

4.跟骨肿瘤

骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区别，跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样改变鉴别。

7、并发症

晚期可合并关节纤维性强直。

8、治疗

1.对没有明显死骨的病例用非手术治疗。休息、局部制动和抗结核药物的应用等方法。

2.对于有明显死骨、脓肿即将破溃，或非手术疗法无效且无手术禁忌证者，可行病灶清除术。

3.在成人足的三个主要骨（跟、距、舟骨）之一全部切除后，仍可保持相当好的功能，在切除病变的同时要考虑足骨的再排列，有计划地截骨改造及植骨，以保留足的功能如在舟状骨完全切除时应当将骰骨的一部分截除。

4.其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不妨碍手术，关键在于病变切除后，缝合皮肤时不能有张力，皮肤的切除要尽量少些，以保证手术成功。