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• 骨筋膜室综合征的切开时机如何把握？

1、概述

筋膜间隙综合征（CS）是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。

2、病因

凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隙综合征。常见的原因有：

1.肢体的挤压伤

肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，例如醉酒、CO中毒等昏迷患者肢体压于自己的躯干或肢体之下，受压组织缺血，压力除去后，血液再灌流，使受伤组织主要是肌肉组织出血、反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。

2.肢体血管损伤

肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间隙内容物增加，压力增高而发生本病。

3.肢体骨折内出血

肢体骨折，出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，可见于胫骨骨折及前臂骨折等。

4.石膏或夹板固定不当

外用小夹板或石膏夹板固定，由于固定过紧压力太大，使筋膜间隙容积压缩，损伤组织、肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时放松夹板可发生本病。见于前臂或小腿骨折。

5.髂腰肌出血

因外伤或血友病出血，受肌鞘的限制，出血肿胀，压力增加，呈屈髋畸形，可压迫股神经致股四头肌麻痹。

6.其他

截石位手术时，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5小时，也可致本病。

3、发病机制

当肢体遭砸压或其他上述病因之后，筋膜间隙内的肌肉出血肿胀，使间隙内容物的体积增加，由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，而使间隙内压力增高。压力增高使间隙内淋巴与静脉回流的阻力增加而静脉压增高，进而使毛细血管内压力增高，从而渗出增加，更增加了间隔区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环，即内容物增加→内压升高→静脉压升高→毛细血管压升高→渗出增加→内容物增加。一般情况下，间隔区内压增高，均不至大于该间隙内动脉干收缩压，因而通过该间隔区供养远端的动脉血流减少，但不至中断肢体远端脉搏减弱以至摸不清，但末端均有血运而不至坏死。由于间隔隙内压的增高可使区内组织毛细血管压闭，微循环受阻致组织灌流减少因缺血缺氧而坏死。毛细血管在缺氧状态下其通透性增加，又增加了渗出，形成恶性循环。间隔区外肢体表面皮肤，可有肿胀水疱因有邻近血供，一般不发生坏死，但可由于血运减少而神经功能（皮肤感觉）减退。

4、临床表现

1.症状

疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。

2.体征

肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的体征，在前臂小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿胀明显，常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。于肢体末端被动牵拉该肌，如前臂掌侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则引起屈指肌的严重疼痛。

3.好发部位

筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙；下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙，虽然也位于前臂及小腿，但其间隙的骨壁仅是单骨（桡骨或腓骨），而不是骨间膜及双骨因而该间隙也具有相对的可扩展性，发生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。

5、诊断

由于筋膜间隔区内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经的改变，时间过久，会导致不可逆的损害甚至危及生命，因此，早期诊断和及时治疗至为重要。压力增高的间隔区内的肌肉由于缺血，它的主动活动无力，而被动活动时则可引起疼痛。如在胫前肌综合征时被动屈曲足趾，可引起胫前肌及伸趾肌肌腹部位的剧烈疼痛，这种所谓“被动牵拉试验”，对于早期诊断间隔区综合征有很大帮助。

6、辅助检查

1.压力测定组织内压测定可显示肌间隙内压力可从正常的零骤升到1.33～2.66kPa（10～20mmHg）甚至3.99kPa（30mmHg）以上。此种压力表明需及早切开减压，否则将有可能出现不可逆转的改变（正常压力为10mmHg以下）。

2.其他MR及神经电生理检查亦有助于判定。并应注意与小腿动脉及神经损伤相鉴别。当然在某些情况下，二者又构成其发病因素之一，并可相互影响形成恶势循环。

7、治疗

筋膜间隙综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难避免此种后果的惟一方法，就是早期诊断，早期治疗。如治疗及时且措施正确则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。

1.非手术治疗用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg者。采用制动，抬高患肢，严密观察，经7～10天，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。

2.手术治疗手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，如手术方法正确，减压彻底术后处理恰当，则患者将顺利恢复。

手术指征：①肢体明显肿胀与疼痛；②该筋膜间隙张力大、压痛；③该组肌肉被动牵拉疼痛；④有或无神经功能障碍体征；⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者，应即行手术切开。对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。