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• 胸腔积液是怎么回事儿？

1、概述

胸腔积液是指胸膜腔内液体产生与吸收的平衡失调，产生量超过吸收量使胸腔内液体超过正常。老年胸腔积液与中青年有一个很大的不同，前者以癌性胸水为多见，并有逐年增高的趋势，而后者则绝大多数为结核性的。胸膜炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。

2、病因

老年人胸腔积液与胸膜炎的病因十分复杂，大致上可以分为三大类：

1.漏出性

常见于心血管疾病，如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等；肝肾疾病合并低蛋白血症时。

2.渗出性

常见于感染性炎症，如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等；恶性肿瘤，包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等；变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；化学性炎症，如尿毒症等。

3.血性

常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。

3、临床表现

老年胸腔积液与胸膜炎的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。

压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量＜250ml时可以没有症状；中等或大量积液则表现为不同程度的气憋、胸闷和呼吸困难；迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者，即使胸水量不多也将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位。少量积液，尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底积液，常无明显体征。中等和大量积液者表现有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。脏层胸膜无痛感；疼痛因壁层胸膜疼痛引起。

4、检查

1.影像学检查

（1）X线检查少量积液时，X线检查可见肋膈角模糊或消失，患者卧位摄片可进一步确认。中等量积液时，患侧胸腔下部有上届成弧形、凹面向上、最高点在腋部的大片均匀致密阴影，平卧位摄片为整侧肺野透亮度降低。大量积液时，患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵隔向健侧移位。积液时，常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肺内病变。聚集于叶间裂或沿纵隔分布的积液表现类似于肿块。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，可局限于叶间或肺与横膈之间。液气胸的熊液上界为一液平面，上部透光，可见萎陷的肺组织阴影。

（2）超声检查超声检查是判断有无胸腔积液和指导胸膜腔定位穿刺的主要方法。胸液超声检查显示无回声或低回声带，与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限，易于鉴别，在判断胸腔积液的准确性方面优于X线检查，并能多次反复检查，随访疾病演变和治疗效果。

（3）CT检查CT检查除了具有可以显示少量胸腔积液的优点外，在CT横断面上，由于避免了X线的结构重叠，且低密度的肺和高密度的胸壁之间有鲜明的对比，对根据不同的CT值判断胸腔积液的性质有帮助，如血性胸腔积液的CT值较普通渗出液（大约20Hu）为高，且密度不均。更有意义的是CT能够揭示被胸液遮盖X线平片不能显示的肺内病灶和胸膜病变，有助于病因诊断。

（4）磁共振（MRI）检查非出血性积液在磁共振成像T1加权呈低信号强度，含有高蛋白质或血液细胞成分则成T1加权中至高信号，而T2加权均呈高信号强度。MRI的冠状面和矢状面显示对叶间积液、包裹性积液和肺底积液的诊断很有价值。但由于成像时受呼吸和心脏、大血管运动的影响，限制了应用。目前磁共振在诊断胸腔积液方面逊于超声和CT检查。

（5）正电子发射断层摄影术（PET）PET通过测定组织器官摄取FDG值来评价病灶的代谢强度，可以帮助鉴别良、恶性胸膜疾病，对恶性肿瘤患者进行分期并协助判断肿瘤复发和治疗评估、疗效等进行随访。

2.胸腔穿刺术和胸液检查

通过胸腔穿刺抽液检查，有助于确定胸腔积液的性质和病因，对诊断和治疗具有重要意义。

（1）肉眼检查漏出液多为清澈透明液体，无色或淡黄色，静置不凝固；而渗出液因含红细胞、白细胞、细菌或乳糜等常浑浊，呈深浅不一的颜色。一般化脓性细菌感染时呈黄脓样、不透明和黏性的胸液，如散发恶臭味常提示合并厌氧菌感染。胆固醇性胸液呈黄白色，含有大量折光的胆固醇结晶。乳糜胸液呈乳白色，见于丝虫病、淋巴性肿瘤或结核等。

（2）显微镜检查从胸液的细胞计数及其分类中可得到重要的病因线索资料。胸液中红细胞计数达（5～10）×109/L时，便呈淡红色，相当于1ml的血加入到1L水中。肉眼见血性者，红细胞计数一般在100×109/L以上，可为外伤、肺栓塞或恶性肿瘤所致。抽液损伤由于液体是流动性的，故几乎没有出血或失血量极少，这个特征有助于与出血性胸液的鉴别。胸腔积液和周围血液的血细胞比容比值＞0.5，则诊断为血胸。白细胞计数在（0.5～2.5）×109/L者，一般为结核性或肿瘤性胸液；＞10×109/L者，常为化脓性感染的特征。

（3）生化分析漏出液蛋白定量＜30g/L,以白蛋白为主，黏蛋白定性试验阴性反应；渗出液含蛋白较多（＞30g/L），且多为浆液黏蛋白，故定性试验呈阳性反应。根据胸液和血液中总蛋白和乳酸脱氢酶(LDH)含量的比较，能较好地区分出漏出液和渗出液：①胸液蛋白与血清蛋白之比＞0.5；②胸液LDH＞200U/L；③胸液LDH与血清LDH活性之比＞0.6。

（4）酶活性测定①腺苷脱氨酶（ADA），界限为45U/L。＞45U/L有助于感染性胸腔积液，尤其是结核性胸膜炎的诊断。肿瘤（淋巴瘤除外）时此值降低。②LDH及其同工酶，胸液中LDH含量及其与血清中含量的比值对于鉴别胸液的性质有一定的价值。化脓性胸腔积液中LDH可＞1000U/L，均值可达正常血清的30倍，癌性胸液LDH总活性约为自身血清LDH活性的3.5倍。③淀粉酶，胸液淀粉酶升高常见于急性胰腺炎、胰腺创伤及胰腺肿瘤。食管破裂引起的胸液唾液淀粉酶升高，偶也可见于支气管癌或其他恶性病。④溶菌酶（LZM），胸液LZM＜65mg/L者提示可能为恶心，＞80g/L者提示可能为结核性。⑤血管紧张素转换酶（ACE），结核性胸液中ACE（pACE）及血清中ACE（sACE）均有增高。pACE＞30U，pACE/sACE>1时，提示结核性胸液；pACE＜25U，pACE/sACE＜1时，则可能为恶性胸液。

（5）免疫学检查①癌胚抗原（CEA），正常值为5～15μg/L，在肿瘤中高于此值，结核则相反。胸腔积液CEA＞10～15μg/L,或胸液与血清CEA之比＞1，提示恶性胸腔积液。CEA作为肿瘤辅助诊断，评价疗效和判断预后均有一定的价值。②T淋巴细胞亚群测定，结核性胸液中T淋巴细胞含量，CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血，而恶性胸液中CD3、CD4及CD8的绝对值和CD8的百分数显著低于外周血。③聚合酶链反应（PCR）和核酸探针技术，可用于病原微生物引起的胸腔积液的诊断。目前应用于临床的主要是结核分枝杆菌的监测，有助于结核性胸膜炎的诊断。④免疫组织化学检测，细胞角蛋白是最常用的上皮性肿瘤标志物之一，可出现在鳞癌和腺癌中，其对胸液癌细胞的诊断率为40%～67%。

（6）细菌学检查渗出性胸液离心后，行革兰染色或抗酸染色及病原体培养分离，可确定病因诊断。在结核性和真菌性胸腔积液中，大量胸腔积液浓缩后培养可提高阳性率。结核性胸膜炎患者大量胸液离心后培养，阳性率为25%。

（7）细胞学检查胸液中找到恶性细胞有助于肿瘤的诊断。恶性胸液癌细胞检查阳性率一般可达50%～60%，胸液中出现的恶心细胞以肺腺癌细胞最为常见，次为乳腺癌，第三是淋巴瘤及白血病浸润。66.7%以上患者胸液中可找到恶性细胞。

2.经皮针刺胸膜活检术

原因不明的胸腔积液，尤其是渗出性胸液，是胸膜活检的指征。

3.胸腔镜检查

本方法是诊断胸膜腔疾病最直接、准确、安全、创伤小、并发症少的侵入性手术。原因不明的胸腔积液的病因诊断和慢性持续性胸腔积液的治疗，是胸腔镜检查的主要指征。

5、诊断

确定有无胸腔积液。根据病史、体征，结合X线和超声检查进行诊断。

6、治疗

1.恶性胸腔积液的治疗

恶性胸腔积液增长迅速，常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍，纵隔移位及回心血量减少，从而影响呼吸循环功能，严重威胁患者生命。所以，在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面：

（1）胸腔抽液与闭式引流大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状，一次大量抽液后肺功能改善并不明显，如抽液量过大或过快，还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外，反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流（最好用套式穿刺针导入硅胶管）可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全，引流排液比较彻底，可望较好地改善压迫症状，使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度，结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善，其疗效优于单纯抽液。

（2）胸腔局部化疗注药前应尽量排尽胸液或闭式引流，待胸液大部分排出后注入药物，然后夹管，24～48小时后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择，常用的有顺铂（DDP）、丝裂霉素C（MMC）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。局部还可以采用免疫调节剂，常用的药物有短小棒状杆菌（CP）。

（3）胸膜粘连术胸液复长迅速，或局部化疗效果欠佳，或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者，可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24～36小时引流液开始逐渐减少，于第4天左右胸液消退，粘连术的有效率为50%～70%。

2.结核性胸膜炎

治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行，尽量抽尽胸液，残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论，多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松，退热后即减量，总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药，它可能促使形成包裹性积液。

3.病毒性胸膜炎

它通常是少量的自限性积液，无需抽液。若系中多量积液，则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。

4.包裹性胸腔积液

小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液，可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管，负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。

5.漏出性胸腔积液

它的关键在于原发病治疗，少量积液者在原发病改善后将自行消失；中多量积液影响呼吸．循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。

6.脓胸和类肺炎胸腔积液

可用2%～4%苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。