大学生就医行为调查问卷

亲爱的同学：您好！首先请原谅打扰了您的学习和休息时间！我是成都中医药大学管理学院的学生，为调查目前大学生就医行为并为校医院的服务提出建议，现进行一项关于大学生就医行为及其影响因素调查，邀请您用几分钟时间填答这份问卷。本问卷实行匿名制，调查所得的数据仅作为写作论文之用。题目答案无对错之分，请您按自己的实际情况填写。 衷心感谢您的支持和协助！祝您学业进步，身体健康！

Q1：你的性别

男

女

Q2：你的年龄

____________

Q3：你的年级

大一

大二

大三

大四

大五

Q4：你的身高，体重

____________

Q5：你的家庭所在地

城市

乡镇

农村

Q6：你的生活费主要来源

家庭及亲属

奖助学金

兼职收入

其他

Q7：你的月均消费

800元以下

800元-1200元

1200元以上

Q8：你认为你的健康状况如何

很好

较好

一般

较差

很差

Q9：你是否患有需持续治疗的慢性病？

是

否

Q10：该慢性病是否在医保报销范围

是

否

不清楚

Q11：你是否享受过医保报销？

是

否

Q12：你身体不舒服你一般会如何处理

马上去医院治疗

一直拖着，若病情严重了再去医院

自己买药，自我治疗

不采取任何措施

Q13：在什么情况下，您会选择到校医院就诊

基本不去，会到校外医疗机构就诊

一般的小病（如感冒，肠胃不适）

不论大小病都去

刚出现症状时

病情严重时

先自己买药吃，如病情无好转再去校医院

Q14：您看病首选会去什么医疗机构？

到药房自购药品

校医院

私人诊所

大医院

Q15：你这个学期是否去校医院看门诊

是

否

Q16：你这学期去校医院医院门诊的次数

0次

1-2次

3-4次

5-6次

7次以上

Q17：你对个人医疗负担评价

没负担

负担轻

负担中等

负担重

负担过重

Q18：你这学期是否出现过患病却没有去医院就医的情况

是

否

Q19：你未去医院就诊的原因

交通不方便

就诊流程繁琐

服务态度差，医疗质量低

医疗费用高，负担不起

Q20：你对大学生城市居民医疗保险的了解程度

了解一点

不太了解

完全不了解

了解

非常了解

Q21：对学校开展大学生城镇居民医保宣传的看法

偶尔宣传

经常宣传

从不宣传

Q22：你对就医地点选择你会首要考虑的因素

对医院的信任度

价格

路程

医保定点医院

就医程序

Q23：对校医院满意程度调查

Q24：对学校满意度调查（有形载体）

Q25：服务态度意识

Q26：服务与管理水平

Q27：医疗水平

Q28：总体评价