上诉状

上诉状

上诉人：

住所：

法定代表人：

委托代理人：

上诉人因 一案，不服 法院 年 月 日 字第 号判决，现提出上诉。

上诉请求：

事实与理由：

此致

人民法院

上诉人：

法定代表人：

年 月 日

附：1、本上诉书副本 份

2、有关证明材料 件