中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司与被上诉人高金娇保险合同理赔纠纷案

辽 宁 省 沈 阳 市 中 级 人 民 法 院

民 事 判 决 书

[2005]沈中民（3）合终字第770号

上诉人（原审上诉人）中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司，住所在地沈阳市沈河区十一纬路102号。

负责人刘国基，该公司经理。

委托代理人纪永成，该公司法律顾问。

被上诉人（原审被上诉人）高金娇，女，1992年7月7日出生，汉族，沈阳市新城子区新城子街第一小学学生，住址沈阳市新城子区新城子乡户心屯村。

法定代理人高海发（被上诉人父亲），1960年5月30日出生，汉族，农民，住址同被上诉人。

委托代理人王恩贵，沈阳市新城子区华盛法律服务所法律工作者。

上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司因与被上诉人高金娇保险合同理赔纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2005）沈河民二合初字第18号民事判决，于2005年6月30 日向本院提起上诉，本院于2005年8 月1 日受理后，依法组成合议庭，由审判员高春香担任审判长，审判员吴桐主审、审判员赵明静参加评议，于2005年9月8日公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人纪永成，被上诉人法定代理人高海发及委托代理人王恩贵均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审经审理查明，2003年9月1日、2004年9月1日被上诉人就读的学校沈阳市新城子区新城子街第一小学均代被上诉人办理了国寿、幼儿保险及附加意外伤害、住院医疗保险。保险期限分别为2003年9月1日至2004年8月31日、2004年9月1日至2005年8月31日，保险赔偿金额为“在指定或认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用超过人民币1000元以上部分，保险公司在保险金额范围内，按5%——95%的比例分级累计、给付医疗保险金。”2004年8月27日被上诉人因患“颅咽管瘤”在上诉人确认定点的医院中国医科大学附属第一医院住院治疗32天，共花医药费29，216.04元，2004年10月5日被上诉人又因“颅咽管瘤术后脑积水”进食差、呕吐、发烧，在上诉人确定定点的医院中国医科大学附属第一医院住院治疗20天，共花医药费2，950.09元。2004年11月4日被上诉人高金娇向中国人寿保险股份有限公司沈阳分公司提出索赔申请，要求保险公司按其投保的“中小学健康平安保险”条例规定予以赔付，上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司于2004年11月23日以 “被上诉人投保前所患未治愈疾病”为由拒绝赔付的处理意见。被上诉人以其合法权利受到侵害为由起诉原审法院，要求上诉人赔付医疗保险金人民币 30，557．80元，并承担本案诉讼费。

另查，被上诉人高金娇于2001年6月14日曾因患“颅咽管瘤”在上诉人确认定点的医院中国医科大学附属第一医院住院治疗18天，所花医药费上诉人单位已按规定予以赔付，医院出院小结是以“痊愈出院、治愈”确定了被上诉人此次住院的治疗结果，并在出院医嘱注明被上诉人要“定期复查、病情有变化随诊”。

上述事实，有被上诉人向本院提供其由上诉人单位发放的保险证，证明保险合同已成立；被上诉人于2001年6月因患“颅咽管瘤”在上诉人确认定点的医院中国医科大学附属第一医院住院治疗的病志，证明其已“痊愈出院、治愈”；被上诉人于2004年8月27日因患“颅咽管瘤”在上诉人确认定点的医院中国医科大学附属第一医院住院治疗的病志，证明其因病住院治疗的事实；被上诉人在中国医科大学附属第一医院住院所花医药费收据，证明其所花医药费的数额；上诉人单位对被上诉人申请理赔所作出的处理意见，证明上诉人单位不予理赔的理由以及当事人陈述，经原审庭审质证、认证的证据在卷佐证。

原审认为，保险合同是确立投保人与保险人约定权利义务关系的协议，被上诉人高金娇与上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司签定的国寿学生、幼儿保险及附加意外伤害、住院医疗保险合同系双方真实意思表示，不侵害国家、集体及第三者利益。被上诉人委托其所在学校投保，并支付了保费，符合保险原则，也不违反社会公序良俗。故该保险合同依法成立，合法有效，双方均应按合同条款全面履行。虽然被上诉人于2001年6月因患“颅咽管瘤”住院治疗，但医院在出院小结明确写明“痊愈出院、治愈”，故可以确定被上诉人所患疾病已治愈。2004年8月27日被上诉人患“颅咽管瘤”在上诉人单位指定的医院住院治疗32天，并又于2004年10月5日因“颅咽管瘤术后脑积水”进食差、呕吐、发烧住院治疗20天，是被上诉人再次患同一种疾病而引起的医疗行为，故不存在双方签订的保险合同中免责条款所规定的“投保前所患未治愈疾病”的情况，故上诉人即应按保险合同中的约定，向被上诉人支付保险赔偿金。对于上诉人以被上诉人患该病未治愈而不能承担赔偿责任的主张，而向本院提供的中国医大学附属第一医院经治副教授赵生林出具的认为出院小结中在治愈栏中标注的是笔误的证明，原审认为，医院出院小结不仅在“住院诊治栏中”是以“痊愈出院”书写的，而在“出院时病情转归”栏中也是以“治愈”确定的，因此不能确定医生是笔误，该证据不予认定，故对上诉人的这一主张不予支持。依据《*合同法》第八条、第六十条和《*保险法》第九条、第十二条、第十三条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司于本判决书生效之日起十日内给付原告高金娇保险赔偿金人民币21，033元。二、驳回原、被告其他诉讼请求。案件受理费1，232元，由原告高金娇的法定代理人高海发负担386元，由被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司负担846 元。

宣判后，上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司不服原审判决向本院上诉称：双方合同约定被保险人因投保前患有未治愈的疾病，保险公司不承担赔付责任。被上诉人因患同一病于2001年6月14日已在一大医院治疗，该次又患同一病又在同一医院治疗，系患病又复发我方不应赔付。原审没有将二次入院治疗联系在一起，忽略了后一病历中的复发表述，原审判决没有查清事实，请求依法改判，驳回被上诉人诉讼请求。

被上诉人辩称：第一次患病已治疗痊愈出院后，在长达三年的时间里第二次再度入院治疗，如果第一次没有治愈是挺不了三年时间的。“复发” 也可以说是“再发”， 治愈了的也不等于不复发。第二次入院是不能预见的，患病及投保本身没有过错，上诉人为吸收保费，委托学校代为收费，产生的过错与缺陷，责任完全在上诉人。原审判决正确，请求维持原判。

本院查明的事实与原审基本一致。双方均没有提供新证据。

本院认为：原审认定被上诉人高金娇与上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司签订的国寿学生、幼儿保险及附加意外伤害、住院医疗保险合同系双方真实意思表示，为合法有效正确。虽然被上诉人于2001年6月因患“颅咽管瘤”住院治疗，但医院在出院小结明确写明“痊愈出院、治愈”，故可以确定被上诉人所患疾病已治愈，被上诉人具备再次投保的基本条件。上诉人以被上诉人投保前所患未治愈疾病拒绝赔付被上诉人该次患病的医疗费，没有事实及法律依据。上诉人的上诉请求本院不予支持。综上，原审判决并无不当。依照《*民事诉讼法》第一百五十三条一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1，232元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长 高春香

审 判 员 吴 桐

审 判 员 赵明静

二OO五年十月十日

书 记 员 郑 杨