学员资料 ︱ 健康状况问卷

欢迎参加本次答题

Q1：姓名

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Q2：1.您平均每天睡眠多少时间？

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Q3：2.您觉得以上睡眠是否足够？

足够

不足够

甚不足够

Q4：3.您现在是否酗酒？

是

否

Q5：4.您曾否有酗酒的习惯？

曾有

从未有

Q6：5.您是否在一年内受过严重的外伤？

有

否

Q7：6.您是否在一年内接受过手术？

有

否

Q8：7.您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？

是

否

Q9：8.您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？

是

否

Q10：9.您曾否接受精神治疗或心理辅导？

是

否

Q11：10.您现在是否患有严重的疾病例如：（心脏病、哮喘、癫痫病、糖尿病、高血压、传染病），以致可能影响您在课程的参与？

是

否

Q12：11.您是否正接受精神治疗或心理辅导？

是

否

Q13：您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？

是

否

Q14：您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定？

是

否

Q15：您现在是否怀孕？

是

否

Q16：您是否分娩未足三个月？

是

否

Q17：假如您在问题9或10的选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。假如问题11至15其中一个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此课程。

Q18：声明书本人自愿参加此课程。本人已详细阅读并清楚理解了此课程的参加者须知。本人并无参加者须知上列明的各项参与课程的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照课程/工作坊的基本守则及遵照贵公司的“参加者注意事项”去履行。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状况不稳定或过往经历引起本人情绪波动，本人愿意承担一切后果。本人明白课程期间需要有正常的体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。以上声明是本人自愿做出并承担遵守的。

Q19：声明人签名

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Q20：身份证号码

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Q21：日期

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