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• 弥漫性结缔组织病包括哪些疾病？

1、概述

弥漫性筋膜炎（EF）是一种少见的主要以筋膜发生弥漫性肿胀和硬化为特征的疾病。1974年由Shulman首先报道2例，被称为“伴高γ-球蛋白血症及嗜酸性粒细胞增多的弥漫性筋膜炎”，1975年Rodnan根据7例患者病理所见，强调筋膜多有嗜酸性粒细胞浸润，命名为“嗜酸性筋膜炎”。以后陆续的报道发现患者并不都出现嗜酸性粒细胞在外周血中增高或组织中浸润以及高γ-球蛋白血症，因而有学者认为应称之为“硬化性筋膜炎”更能反映该病的病变特征。也有学者对该病是否为一独立疾病表示异议，认为该病为硬皮病的皮下型或异型，有些患者在病程中可以转化为系统性硬皮病。

2、病因

病因尚不清楚，但根据患者的临床表现特点，尤其是高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物增高、补体低下、部分患者还有低滴度的抗核抗体及类风湿因子、外周血和筋膜组织中嗜酸性粒细胞增高及浸润、对皮质类固醇激素治疗敏感及可伴发于一些自身免疫性疾病等，故多认为该病与免疫异常有关。

3、临床表现

1.皮肤损害

病变首发部位以下肢、尤以小腿下端为多，其次为前臂、大腿，少数从足背、腰部起病。皮损累及范围为四肢，其次为躯干，手足有时也可发生，面部、指、趾很少累及。损害特征为皮下深部组织硬化肿胀，边缘弥漫不清，患处表面凹凸不平，在肢体上举时呈橘皮样外观，并可在沿浅静脉走向部位出现条沟状凹陷。由于本病病变位置较深，其上面的皮肤可不受累或受累程度较轻，因此皮肤色泽、皮纹和质地可以正常，可移动或捏起，有时有色素沉着。本病损害可初起即呈弥漫性或肿块，以后发展成弥漫性或条状，结节很少见。

2.皮肤外表现

本病可累及腱鞘，发生胶原增生和纤维化，使肌腱有时呈明显的坚硬条索状。前臂屈肌肌腱受累时出现腕屈伸困难和手指活动障碍等类似腕管综合征的表现。可有关节痛、肌肉酸痛和压痛，尤以腓肠肌为多见。皮损经过关节还可发生关节挛缩和功能障碍。

3.系统损害

明显的内脏损害在EF中少见，如有也很轻微。个别可被累及的脏器有肺、食管、甲状腺、骨髓、肝、脾、心、肾等，可出现胸膜炎、心包炎、多关节骨膜炎、蛋白尿等。有个例报道EF伴有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、Grave病、干燥综合征、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、霍奇金病甚至转变成红斑狼疮等。

4、检查

1.血常规

红细胞计数和血小板计数可轻度减少，约47.6%的病例嗜酸粒细胞增高。

2.血沉

约半数患者血沉增快。若并发血液学障碍，则可见相应的血细胞异常及骨髓异常。偶有蛋白尿。

3.血生化及免疫学检查

ANA阳性率30.8%，抗dsDNA抗体33.3%阳性，RF36.4%阳性，γ-球蛋白73.3%增高，IgG、IgA、IgM分别有60%、26.7%、20%增高，CIC85.7%阳性。

5、诊断

发病前常有过度劳累、外伤、受寒史，急性发病，肢体和躯*的皮肤硬化表现，而表皮、真皮仅轻度累及或正常，肢体上举时病损表面凹凸不平，并可见沿浅静脉走向有条沟状凹陷，无Raynaud现象，内脏不受累或累及较轻，外周血嗜酸性粒细胞增多，组织病理示筋膜增厚伴数量不等嗜酸性粒细胞浸润等。

6、鉴别诊断

1.硬皮病

需与局限性硬皮病及系统性硬皮病（肢端型）鉴别。局限性硬皮病的特点是皮肤经历局限性肿胀、继之硬化、最后萎缩的3个阶段。

2.成人硬肿病

常于颈部起病，以后扩展至面部、躯干，最后方累及四肢或不累及四肢。损害范围较广，皮肤发硬呈非凹陷性肿胀，不能提起，病前常有传染病和其他感染史。组织病理显示真皮增厚、胶原纤维肿胀、均质化，间隙加宽，其间充满酸性黏多糖基质。　　

3.皮肌炎

肌肉累及范围广泛且症状严重，并以肩胛带和四肢近端肌肉为主，上眼睑有水肿性紫红色斑和手背、指节背的Gottron征，血清肌酶如CPK、LDH和AST以及24小时尿肌酸排出量显著增高等。

7、治疗

1.一般治疗

避免过度劳累、外伤、受冷等。有关节活动受限者辅以物理治疗和体疗。　　

2.药物治疗

（1）皮质类固醇对早期EF有显著疗效。疗程1～3个月。治疗有效者，临床症状改善一般出现在治疗后1个月左右，首先见肿胀消退，关节活动改善，而皮肤硬化和橘皮样外观则改善较慢。不少病例尽管充分治疗，但某些部位之皮肤硬化（以前臂、小腿为主）常不易完全消退。部分病例停用皮质类固醇后可复发。对某些顽固难愈的皮损可用去炎松20mg肌内注射或局部注射，每周2次。　　

（2）血管活性剂丹参注射液（每支丹参2ml相当于生药4g）加入低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每天1次，10次为一疗程，连续3～6个疗程常有较好效果。有出血倾向或肾功能不全者不宜采用。　　

（3）结缔组织形成抑制剂①秋水仙碱能阻止原胶原转化为胶原，并抑制胶原沉积。②青霉胺干扰胶原分子间连锁成复合物，抑制新胶原的合成。③亚细亚皂苷（积雪甙）从中药积雪草中提取，能抑制成纤维细胞的活性，软化结缔组织。

（4）抗疟药羟氯喹、氯喹有类似免疫抑制剂的作用。羟氯喹或氯喹口服。损害广泛者可用皮质类固醇加抗疟药联合治疗。以上（2）、（3）、（4）都可作为EF的辅助治疗，以减少皮类固醇用量，缩短病程。

（5）非甾体类解热镇痛药（NSAID）对缓解关节、肌肉疼痛有辅助作用。　　

（6）其他有报道酮替芬治疗EF有效，其机制是肥大细胞脱颗粒所释放的介质能促进纤维组织形成，而酮替芬能稳定肥大细胞膜，阻止颗粒释放。也有报道用H2受体拮抗剂对部分病例有效。可用西咪替丁（甲氰咪胍），口服或静脉点滴；也可用雷尼替丁，口服或静脉点滴。

8、预后

自然病程尚待进一步观察，大多数2～5年内自发缓解或经糖皮质激素治疗后完全缓解，但组织病理筋膜纤维化仍持续存在。另一部分患者呈现缓解与复发交替，极小部分长期得不到缓解，出现以对称性疼痛为主的关节病变。嗜酸性筋膜炎病程进展缓慢，经治疗后可缓解，且一般甚少累及内脏，预后较好。如合并血液病则预后不良。