科普精粹

• 细胞为什么会发生恶变？
• 什么是癌前病变及如何预防治疗癌前病变（上）

1、概述

外阴鳞状细胞浸润癌一般认为是由上皮内肿瘤（VIN）经外阴早期浸润性鳞癌的进一步发展。根据病因不同，外阴鳞状细胞癌可分为二种：一种较常见，为角化鳞状上皮癌常发生在老年妇女中癌变部位伴有非肿瘤性的异常改变如苔藓硬化病和（或）外阴慢性营养不良另一种较少见，好发于年轻妇女，为HPV相关的疣性癌和基底细胞样癌是由VINⅢ发展而来，在肿瘤组织中易检出HPV，且HPV检出率与预后相关。外阴浸润性鳞癌。

2、病因

外阴浸润性鳞癌的病因仍未完全弄清但已寻找出一些与病因相关的发病因素，如性传播疾病病毒感染、机体免疫功能低下外阴慢性皮肤疾病、吸烟等。

3、临床表现

1.症状

长期顽固性外阴瘙痒为外阴鳞状细胞浸润癌患者的常见症状，病程一般较长瘙痒以晚间为重。由于抓搔局部常有溃疡伴外阴疼痛、分泌物增多局部渗血等。随病灶位置的不同也可出现其他症状，如肿瘤邻近尿道或晚期病例肿瘤侵犯尿道可出现尿频尿痛排尿烧灼感及排尿困难。

2.体征

外阴浸润性鳞癌多位于大阴唇其次是小阴唇、阴蒂及后联合尤以右侧大阴唇更为常见。早期为局部出现丘疹、结节或小溃疡晚期病灶常表现为溃疡型菜花样或乳头样肿块，表面可因破溃和继发感染而有血性或脓性分泌物有触痛。常与外阴营养不良疾患共存。临床型的外阴癌灶形态多变，大小不等，颜色可呈白色灰色粉红色或暗红色，表面既可干燥和洁净，也可有分泌物和坏死。癌灶既可为单发也可为多发。单灶性癌可分为菜花型和溃疡型。向外生长的菜花型多为分化好的病灶溃疡型癌灶呈浸润生长，多发生于外阴后部常侵犯巴氏腺会阴体和坐骨直肠窝。多灶性癌占外阴癌的1/4左右外阴多有色素增加，常合并有外阴营养不良疾患病灶弥漫少见明显的小病灶。有时一侧或双侧腹股沟可触及增大质硬、固定无压痛的淋巴结但需注意，增大的淋巴结并非均为癌转移未触及增大淋巴结也不能除外淋巴结转移起源于前庭大腺的鳞状细胞癌，其表现往往为阴唇系带附近的大阴唇有硬性水肿现象，但其表面皮肤可能尚好。

3.转移途径

（1）直接浸润癌灶逐渐增大可向尿道、会阴体和阴道蔓延；外阴后部癌灶趋向于侵犯阴道口和肛门。较晚期者可侵犯耻骨并延伸到肛门周围或膀胱颈。

（2）淋巴转移淋巴道转移是最常见最重要的转移途径，淋巴转移率可达21%～59%。其转移途径主要由淋巴引流特点来决定。见"外阴早期浸润性鳞癌"

（3）血行转移罕见一般晚期患者才出现可转移至肺。

4、检查

1.分泌物检查肿瘤标志物检查。

2.细胞学检查

对可疑病灶行涂片细胞学检查常可见到癌细胞由于外阴病灶常合并有感染其阳性率仅50%左右。

3.影像学检查

为了在治疗前准确定出临床分期以利于客观地制订治疗方案可行髂动脉旁腹主动脉旁淋巴的B超CT、磁共振和淋巴造影等检查。

4.膀胱、直肠镜检查

对一些较晚期的外阴癌行膀胱镜和直肠镜检查以了解膀胱、直肠的情况是必要的

5.病理活检

对一切外阴赘生物，包括菜花灶溃疡灶结节灶白色病灶等均需作活体组织学检查活检时无明显病灶的广泛糜烂灶，为避免取材不准而发生误诊可采用阴道放大镜和（或）用1%甲苯胺蓝（toluidineblue，核染色剂）进行外阴染色再用1%醋酸冲洗定出可疑灶后再行活检。因炎症和癌症都可表现阳性结果所以甲苯胺蓝染色只能用于选择活检部位对有合并坏死的病灶取材应有足够的深度，并应在坏死组织的边缘取材，避免仅取坏死组织，影响检查结果。

5、治疗

原发性外阴鳞状上皮癌目前的治疗以手术为主对癌灶组织分化较差和中晚期病例可辅以放射治疗或药物化疗。对免疫功能低下或免疫功能受损者应辅以提高机体免疫力的治疗以提高疗效。

1.手术治疗

经典的术式为广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。外阴切除范围后部包括3/4会阴、前部应达阴蒂上3～4cm。腹股沟淋巴结清扫时应将腹股沟区域的脂肪，包括深浅淋巴结全部清除之。皮肤切开后将皮肤与皮下脂肪向上、下、左右分离各3cm然后切除此范围内的脂肪中含有腹股沟淋巴结切开腹壁浅筋膜浅层，浅淋巴结恰好位于筋膜下面的脂肪层内，在筛状筋膜及阔筋膜的前面切除部位的上界应达腹股沟韧带，下界达收肌管（huntercanal）开口的近端2cm左右，外侧达缝匠肌，内侧达内收长肌筋膜。此块脂肪及淋巴结清除后，即暴露出股三角，其中包括股动静脉及神经将股动、静脉周围的淋巴结清除时操作必须小心谨防损伤血管及神经。

2.放射治疗

外阴浸润性鳞状细胞癌的放射治疗，包括应用高能放射治疗机（60Co、137Cs直线加速器和电子加速器等）行体外放射治疗和用放射治疗针（60Co针、137Cs针、192Ir针和Ra针等）行组织间质内插植治疗外阴鳞状细胞癌虽然对放射线敏感但由于外阴正常组织不能耐受使外阴癌组织得以治愈的最佳放疗剂量，一般外阴组织仅能耐受40～45Gy而鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy，因此疗效不佳。目前，放射治疗在外阴鳞状细胞癌中是处于辅助地位外阴鳞癌放射治疗总的5年生存率在20世纪70年代以前在25%左右近些年的报道有所提高，Ⅰ～Ⅱ期外阴浸润性鳞状细胞癌的5年生存率甚至可达70%。

3.化疗

外阴鳞状细胞癌的抗癌化疗的临床经验非常少这是由于目前所有的抗癌药对鳞状细胞癌的疗效不理想，而手术的治愈率高；同时外阴鳞癌多见于年迈患者治疗的要求不高等原因所致。因此目前抗癌化疗在外阴鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。

6、诊断

外阴鳞状细胞浸润癌位于体表根据病史症状和体征，对临床型的浸润癌诊断并不困难。但即使是临床上较典型的浸润癌也应在治疗前先活组织检查，以明确诊断，指导治疗并估计预后。